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昆明祥鹏航空客机因起落架安全销未拔出,致飞机在空中盘旋 52 分钟,是技术故障吗,有哪些信息值得关注? 第1页

     

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米国空军90年代总结A类事故(也就是机毁人亡)的报告里面统计说,A类事故70%是有飞行员瞎操作或者失能造成,20%是由地勤机务人员瞎操作造成,10%是因为 飞行器设计和生产工艺带来的先天问题。 所以飞行业务中,人的问题是大问题是根本问题。

工程中,最可靠的是简单机械,然后复杂机械 电气设备 电子设备 依次降低,而最不可靠的就是人。没办法必须由人完成的工作,一定会安排工作流程,安排多重检查,就是赌一个卖经验的卖脑力的卖体力的这么多人不至于同时掉链子。

说回来安全销,干啥用呢,防止飞机在地面上停放的时候起落架意外收起,插上了只要这个东西不断,起落架就没法收,属于最可靠的机械保险方式。所以飞机起飞前要拔下。

那怎么保证起飞前已经拔下了呢? 首先飞机推出前所有需要拆的东西都会有一个红色飘带,很明显,只要还有红带子,就有活没做完。然后机务组有好几个人,可以交叉检查补盲,看到红带子就不让飞机走。

然后呢,机务需要举起这个红带子移交给飞行组,主流机型都是销子随飞机走的。跟交规要求的开车前程序一样,飞行机组也得先绕机检查才能登机。也就是让飞机上人员检查机务的工作,再次保障工作的到位。

然后机务取走轮挡,拆下前轮转弯销,这个销子是保存在机场的,机务在发出滑行信号的时候按规定会要出示这个销子,机组需要看到这个销子才能开始滑行 。也就是我们经常看到的机务向飞机招手的时刻。同样的还是交叉检查。

所以祥鹏这事儿,新闻里都告诉你了,销子没拔,就是说不是技术问题,是人例行工作的问题。而且不是某个人马虎的问题,是整个机务组跟飞行机组一起偷懒,工作流于形式,毫无意识,程序压根就不执行。 不是某个班组的问题,这种情况能套在一起,航空公司和机场管理松懈肯定是跑不了的。


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不是技术故障。是责任事件(之前用了“责任事故”的说法,不够严谨,先改成事件吧),而且,可以说相当低级,性质相当严重;只是因为运气好,才没发生等级飞行事故。

这个销子的作用和相关正常流程,已经有答主介绍了,这里不再重复。

事情本身,只能说相当低级;真正让人冒冷汗的,是能够发生带插销上天,说明至少三道防线已经被击穿:1.机务的起飞前检查,2.机务的起飞前交叉检查,3.机组检查飞机;都没有按照标准作业流程进行。在这样的背景下,没有机毁人亡纯属侥幸。试想,如果忘记取下的不是起落架插销,而是空速管套…

关注民航总局的调查报告和处理结果吧,顺便看祥鹏的自查。


——————2.18补充———————

关于究竟是“差错”还是“事故征候”的问题,有答主言辞激烈的认为只是个“差错”;不搞航空有几年了,也没有民航的飞行事故症候标准和事故调查规定,基于之前搞无人机的经验分析一下。

个人观点是:如果离地前发现了,滑回处理,勉强可以算人为差错,毕竟谁都不想给自己找事;离地后发现,返航处置,“起落架不能正常收起、放下”以及“未按规定取下地面保险或带多余物起飞”,就无人机来说,明确的事故征候,民航的标准总不至于比无人机还低吧?

干过机务也干过飞行(无人的),我也烦这种别人得病自己吃药、一人得病全家吃药的事,也知道机务钱少事多锅还大。我不知道这种“无所谓”“又不是事故”的观念是什么时候产生的,但既然还干着机务,咱是不是还得严谨严苛严格一点,毕竟要对生命负责…


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关于事件的原因很多答主也分析过了,不再赘述至于处罚,作为业内人士不想说太多,反正很多人要倒霉。

这个事件很多人觉得不可思议,连同年前青岛机场机务被飞机碾死一样,那么明显的失误怎么能连续击穿几道安全保障?这些人都是傻子么?

我们先回顾一次事故,就是大名鼎鼎的英航5390航班事故。简述一下过程,维修人员夜班更换飞机挡风玻璃时,不按照维修手册要求而仅根据自己的经验肉眼判断了螺丝直径,导致更换的挡风玻璃螺丝直径比要求的小了1/32寸。飞行过程中,由于飞机内外压差导致风挡脱落。

ACE对这个有专门的纪录片,相信也有不少人看过。但在事故原因的调查部分,尤其是涉及到人为因素的部分,片子里是这样说的:












这是英国人的情况,中国民航呢?

中国民航2021年做了行业满意度调查,全文就不放了,可以给大家看看结论:

还有类似下面这样的骚操作:

以及这样的图片:

和这样的新闻:

在目前国内干线客机基本都是波音和空客的前提下,一个成熟的机务起码要一本甚至211大学毕业,5年左右的培养周期。面对上述种种骚操作,又有多少大学毕业生愿意来干这个呢?

人才来源萎缩,成熟人员流失,整个队伍素质下降,结果就是在职的人压力越来越大。面对越来越难以完成的工作任务和越来越高的各种要求,无非就是两种应对: 一种是把自己逼到极限,超出能力范围,稍有疏忽就是悲剧,比如流亭机场的事; 另一种就是偷工减料敷衍了事,到了一定程度也是悲剧,比如祥鹏的事。

民航局倒是看到问题了,下发了一份提高维修人员满意度的指导文件,建议各个航司减少工作人员的疲劳,改革薪酬体系,完善后勤保障等等等等。不过一份几乎没有强制力的文件,真的会对维修人员的现状有多大改变,还要拭目以待。


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作为一个前海航机务(就是给祥鹏修飞机的海航技术的机务),我真的抓破了脑袋也想不明白这事儿怎么发生的,这错误犯得实在是太低级了。

做航前的人忘了拔了,放行忘了看了,飞行员绕机也没看到,送飞机的人也没看到,这么多层,层层击穿,我脑子里只有一个大胆的想法:不是没认真做,是压根儿就没做。

送飞机要插转弯销的吧,737要钻下去才能插到的,进去前轮舱那么大个飘带看不见?取转弯销又进一次,还没看见?该不会送飞机转弯销也没插吧…(当然了不排除是自滑机位)

机务真的太苦了,所以我提桶跑路了。听闻之后海技云南又走了不少人,显然是补充不上的。当时溜了就是因为工作量已经爆炸了,现在提桶跑路这么多人,那工作量肯定是更大了,所以我才有之前的离谱怀疑:不是不小心忘记了,是压根儿就没(来得及)做航前,没绕机直接签了放行,送飞机恐怕也是匆匆忙忙。

建议民航局以此为契机,好好查一查机务的人机比,好好罚一发人机比不合理的单位,这个才是保障机务权益,提升民航维修安全的重中之重。否则机务人均超时疲劳,工作量永远爆炸,很难保证下一次不再出这种低级错误。


user avatar   du-gu-qi-shui 网友的相关建议: 
      

流程流于形式根本问题在于无限度压缩成本。

导致一线操作人员超负荷工作,

同时劣币驱逐良币,

逆向淘汰了有责任心的工作人员。

(因为有责任心的人做事一板一眼,完成的工作量没有瞎糊弄的人多)

例如曾经某极端重要焊接操作工人,严格限制一天工作时间不能超过4小时,每天上班必须保证心情愉快,如果头天家里吵架了,那么必须停工一天,等心情平复后再作业。等等要求。

例如现在对飞行员休息时间有严格要求,休息时间不足不予许执飞。

其实对于地勤也是一样。


user avatar   jetwaves 网友的相关建议: 
      

这事跟酒店保洁用同一块毛巾擦完马桶擦水杯是一样的,企业给的钱跟待遇就这么多,还各种骚操作压榨成本,

干活的人为了不被榨成渣只能越来越糊弄,而基层中层管理因为KPI而装作看不到,直到问题引爆,大家一起玩完。

如果维持现状,以后的事故还会更严重。


所有行业里,吃人口红利的思维该改了。


user avatar   ling-fei-de 网友的相关建议: 
      

说一个大家可能都不太知道的事机务在学校学完相关知识后,考取职业证书还要去局方制定的培训机构再脱产培训一个月才能参加考试,学的还是同样的课本,这种教育资源的浪费独具民航特色。

这个事件中航前工作人员➡️放行人员➡️飞行机组➡️送飞机人员,从结果来看这个四个环节的安全管理漏洞看起来像个筛子一样,全是洞。

目前事情已经发酵看后续公司和局方的公示文件怎么讲,舆论对于公司来说肯定有非常大的影响,今年全年开会题材又多了一个,上一个机务拖飞机被压,这又来一个飞机没拔销子起飞,就给中国民航机务的安全指标不多了!

航空公司这两年赚钱少,资本又不想亏本,只能在某些地方剥削,加上大家都懂得国内大企业工作情况(一人干活十人围观)导致基层人员离职率长年高居不下,最后留下来的相互摆烂反正这活也就挣口饭吃,什么职业道德,什么机务三十二字作风,在目前机务薪酬体系下,基本没有可靠支撑。





新版r3好啊,什么人都可以干机务。


0321 ️ ️ ️

暂时只看到高度骤降,原因需要证据支持,等黑匣子找到看报告怎么出,后面意外险还是不想买


user avatar   pooooo-28 网友的相关建议: 
      

这几天恰好收到了一篇推送, 讲的是98年中华航空空客A300返回台湾坠机的事, 文章里对于坠机的具体原因讲的不算通俗, 我简单的理解下来就是该架飞机的正副机长, 对该型号的飞机不够了解, 因为当时这一机型的某一控制设置与其他飞机不同, 并且这个设计存在一定的问题。

而事故的结果就是飞机上约200人全部死亡, 并且坠机点地面附近有数人受到坠机波及死亡, 极为惨烈。

我国21世纪后, 民航几乎不再发生事故, 而民航飞机一旦发生事故, 必定是灾难, 我查看了近十几年, 仅有的两次民航空难, 都是源于一些细节问题, 04年东航坠机(调查原因是机翼没有除霜), 10年河南航空飞机解体(调查原因是操作失误), 我不知道下一次是哪一天, 只希望不要到来。


user avatar   davidtsang 网友的相关建议: 
      

类似的工作都有一个核对表,要逐项核对的。

没有拔出,说明根本就没有进行核对。是严重的工作失职。


user avatar   lin-di-8-73 网友的相关建议: 
      

完蛋,又要因为别人的错误,来开我们的学习会,敲我们的警钟,念我们的紧箍咒了。


有个评论的说希望我们管理更严格点,我之后就不在评论区统一回复了,复制到答案里大家看看笑笑吧,以下为我自己评论的复制粘贴:

我下面说的话比较冲,不是针对你个人,先道个歉。

请问哪一行不是性命攸关,没拔起落架插销,就返航落地呗。又不是在空中自己把发动机关了。一个“一般差错”等级,最多“严重差错”的事情,硬被你们某些人民评论员上纲上线到“事故症候”等级,甚至“事故”了。

什么?你问这两者有什么区别?对啊你外行你不懂啊,你不懂就别跟着媒体瞎起哄了,别动不动“性命攸关”了行吗?人又不是机器,犯错难免,公司法规里不写着怎么处罚呢,该停飞停飞,该罚款罚款。万事万物都有他的客观规律,不以人的意志为转移,过分强调“态度”,“主观”,过犹不及,适得其反。没拔起落架插销,性命攸关,喇叭音量没开大,性命攸关,我操纵时打了个喷嚏,性命攸关,空姐倒水手抖了下泼出来了,性命攸关。你又干哪一行的?法律?你怎么就不是性命攸关了?写诉状写错个标点,性命攸关,法庭发言念错个字,性命攸关。种菜的农药撒多了配错了,性命攸关,卖菜的过期肉塞柜台里了,性命攸关,开出租的轮胎瘪了点没立马充气,性命攸关,砌墙的和水泥是水掺多了,修手机的电池没搭好线炸了,性命攸关,性命攸关,性命攸关,上纲上线嘛,我也熟啊?

我自己也就在飞机上,怎么,我自己会不把自己的命当回事吗?难不成我把飞机开坠了,我还能活蹦乱跳回家吃香喝辣?出了点事就要学习敲钟紧箍咒,中国同行出事我要敲警钟,外国同行出事我也要敲警钟,无论多大事我都要敲警钟,毕竟“性命攸关”,这是公司还是山上的庙啊?那我告诉你,我也别飞航班了,一年365天天在家敲警钟吧,啥你没想到这么频繁?对啊,小事件就没停过啊。每天全球民航大事小事发生多少起?你不知道吧?毕竟媒体嘛,总想搞个大新闻,通航几乎每年摔飞机死人,你新闻上见过吗?民航没拔起落架插销返个航,都能被说的跟马上要坠机了一样,连带你们也就起起哄吧。

行了我口气不好,太冲我知道,说这么多什么意思呢?这件事情,按其等级,顶多停飞若干,罚款若干的事情,媒体一咋呼,你们外行一句性命攸关,起哄到最后,这机长搞不好就饭碗没了。我们这一行,在我国,由于T制的原因,最主要是领导问责制,通俗的说,乌纱帽嘛,一级压一级,所以,管理远比你想的严苛多的多的多,不是你嘴里说的“稍微”严一点好,已经严到完全不需要再“稍微”了。有个航班代号(算了不说了)的国内公司,管理严苛到什么程度?每周学习不断,大会小会不断,开会就是批斗,开会就是羞辱,开会就是严查,重查,反省,自省!机长的自信已经荡然无存,在执行航班和日常生活中陷入严重的自我怀疑。管制员一句指令“上高度6000米”,字正腔圆,清晰无比,驾驶舱里所有人听的清清楚楚,他就是怀疑,他就是不信,他要求副驾驶向管制员证实。证实一遍,不信,两遍,不信,三遍,还是不信。第四遍,管制员烦了,“请你检查自己的通信设备!”——驾驶舱里开着喇叭呢,字正腔圆无比清晰!空中飞机抖轻颠一下,飞行箱磕碰发了点声音,差点没从椅子上蹦起来“什么声音?!,哪里发出来的?!快检查!”。压力大酗酒的,跳楼的,上吊的。所以,别跟着媒体瞎起哄了好吗?别动不动“性命攸关”了好吗?我们有民航法,我们有公司法规,已经严苛到完全不需要再“稍微严一点比较好”了,真的!

最后说一句,其实这种神经质的“性命攸关保安全”,已经严重影响到你们乘客的权益了,你没发现吗?泰国航空空姐送餐送水,是从起飞后15分钟开始,一直无限服务到落地前放轮(最后5分钟)。当然我觉得过于热情了,10000英尺以上服务就行。可国内航司呢?服务仅限于起飞后半小时,到落地前45分钟,为啥?“起飞落地是关键阶段,为啥爬升下降就不是?‘性命攸关’啊!”。空中好不容易等到巡航,空姐发餐了,你正看着电影,飞机抖一下你都没感觉到,空姐广播了,电影暂停:女士们先生们飞机颠簸我们暂停服务,厕所不准用了请回座位系好安全带。塑料英语再来一遍。5分钟后她们走出来继续发餐,眼瞅着到你了,飞机又抖了一下,然后“女士们先生们,颠簸,暂停服务,厕所停止使用,安全带”,5分钟后她们出来了,飞机又抖了一下。。。没完没了,不就抖了一下么?

哎,乘客同志,你这态度有问题啊!什么叫“不就抖了一下么”?性!命!攸!关!啊!

以上,你肯定不知道我们到底有多严,给你举这个服务的例子,盼你能体会到国内T制下航空公司“性命攸关”式管理之万一。

所以,别再跟着媒体起哄了,拜托了哈。




     

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