如何看待瑞德西韦同情用药结果首次发表，对新冠肺炎的疗效如何？ 第1页

今天礼拜六一大早，收到学药学的同事发的微信，说瑞德西韦的结果出来了。我赶紧爬起来，打开NJEM的官网看了下论文。

北京时间今天凌晨，NEJM发布了瑞德西韦进入新冠肺炎治疗后的第一个临床研究结果。

瑞德西韦这个抗病毒药物，自从一月份新冠疫情爆发以来就受到万众瞩目。在之前的一些个例报道中已经显示不错的效果，在中国—世卫组织联合专家考察组新闻发布会，WHO联合考察组组长Dr. Bruce Aylward甚至表示：“There’s only one drug right now that we think might have real efficacy, and that’s remdesivir（只有一个药物我们认为可能会有预期的效力的，那就是瑞德西韦）.”

中国人民甚至根据其Remdesivir，翻译出了“人民的希望”这个接地气的名字（我一开始以为是老外喊的，后来发现原来是拼音音译）。

但是药物的真正疗效，不能基于个例，不能基于专家意见，不能基于名字取得响不响亮，最终还是需要看临床试验的结果。

一

先说说研究本身。NEJM的原文链接如下，感兴趣的朋友可以去看看原文

我把几个重点给大家划出来：

-这个公布的是「同情给药」的研究结果，患者都是重症患者，包括需要接受机械通气治疗或者已经上了ECMO的；

-在最终收集到的数据中，68%的重症患者获得了临床改善，其中有创机械通气患者的病死率为18%；

-总体来说，瑞德西韦可以有效改善重症患者的临床表现，降低机械通气患者的病死率；

咱们先说说什么叫做「同情给药」

顾名思义，这是一种基于人道主义的用药方式。很多国家都已经有同情给药制度，标准没有太大差别。根据咱们的标准，同情给药的目标人群是患有危及生命（或者严重影响患者生活质量）的疾病、需早期干预、但是目前无有效治疗手段的疾病的患者。

通常来说，一个药物在实验室里开发出来之后，必须经过漫长的临床试验结果才能上市。然而，有些患者病情较重无法入组，或者临床试验尚未获得所在国的批准，而这个时候这个药物可能是他最后的救命稻草。

这时候医生会如何选择？ 咱们有句古话，叫做“救人一命，胜造七级浮屠”，在这种时刻，医务人员会尽一切办法为患者寻找可能有效的药物，哪怕是冒着各种各样的风险，这就催生了「同情给药」制度。在美国，美国的药品审评研究中心每年平均收到1215份同情给药的申请，其中99.5%获批。

同情给药，于患者而言是新的希望， 于医生而言是新的武器，然而对于药企本身来说，同情给药往往不是最佳选择。这是因为，接受同情给药的患者通常都是重症患者，病情千变万化，同情给药并不像随机对照双盲临床试验那样，有严格的入组标准来控制变量，因此同情给药的结果往往更加不可控，另外药企还可能面临潜在的法律风险。

二

说完同情给药，咱们回到论文本身。下图NEJM这项研究的患者来源，我根据文章的数据简单做了个图。

这些新冠肺炎患者都是重症患者，来自美国、欧洲/加拿大和日本，患者的自然吸气氧饱和度低于94%，或者已经开始接受呼吸机治疗。最终除去无法分析8例的患者，在剩下的53位患者中，美国（22位）是最多的，其次是意大利（12位）和日本（9位）。

在这53名患者中，有30名患者（57％）正在接受机械通气治疗，而4名（8％）正在接受ECMO治疗。

这些患者的临床数据见下图。基线是患者们开始使用瑞德西韦治疗的日期。条状图从深红到浅黄，表示的是患者接收的氧气支持类型，颜色由深到浅分别是：

ECMO、机械通气（通常指气管插管）、无创正压通气、高流量输氧、低流量输氧和环境空气（通常指正常呼吸）。一些朋友通过这次疫情知道了有ECMO这种设备，它的重要性可以看下这幅图——ECMO再上去就没有了。

简单来说，颜色越深的氧气支持创伤越大，也说明患者情况越重。

而左侧的蓝色圆形，表示患者治疗后的状态，分别是改善、不变和恶化；右侧标志，黑色正方形表示死亡，空心菱形表示出院，没标志的代表还在治疗当中。

这些重症患者所接受的治疗方式是瑞德西韦静脉输注，治疗首日用的是200mg，次日及之后是100mg，整个疗程为10天。

最终结果显示，在53位重症患者当中，有36位患者（68％）的氧气支持情况得到了改善。其中30位（57％）接受气管插管的患者中，有17位已经可以拔管了；而4位原先接受ECMO治疗的患者中，有3位已经脱离ECMO了。

53位重症患者中，有25位（47%）已经出院。另外并非所有患者都能获得改善，在对这些重症患者进行同情给药后，7位（13%）患者死亡，尤其是那些在开始接受瑞德西韦治疗时已经进行有创通气（气管插管或ECMO）的患者，这些患者的病死率为18％（6位）。

但是，瑞德西韦的同情给药，仍然在很大程度上降低了重症患者的病死率，尤其是已经接受了有创通气的患者。3月13日，金银潭医院在JAMA Intern Med（美国医学会杂志 · 内科学）上发表了一篇研究论文，公布了201名住院患者的治疗情况，这些患者的整体病死率为22%，其中接受有创通气的患者当中病死率更是高达66%。

结合论文中的另外两张图，瑞德西韦对于没有接收有创通气的患者以及相对年轻（＜50岁）的患者，症状改善的程度更好。简单理解，越年轻、症状越轻的患者，效果越明显。

而除了疗效以外，研究人员也详细记录了在治疗过程中患者出现不良反应。总体来说，在治疗过程中，重症患者们主要出现的不良反应有转氨酶升高（23%）、腹泻（9%）、皮疹（8%）、肾功能受损（8%）和低血压（8%）等，像多器官衰竭、感染性休克、急性肾损伤和低血压等严重不良反应各有2名患者出现。具体可以看下面这张图。

另外，在论文后面提出了这项研究目前存在的一些不足，例如规模小、随访时间短、由于项目性质而可能出现的遗漏数据、缺乏8名治疗患者的信息以及缺乏随机对照组等。由于是同情给药，患者处于不同的国家、不同的医院，他们所采取的其他治疗方式（如通气操作的变化和辅助药物）也可能有很大的不同。

因此，最终的结果，还是要来自随机对照的临床试验。

三

实际上，瑞德西韦在这次同情给药的效果比预想的更好。瑞德西韦本质上是一种核苷类似物，通过阻止病毒RNA复制而发挥作用。从原理上来说 ，瑞德西韦对于新冠肺炎发病初期的患者来说，效果会更好，对于重症患者的效果可能不佳，因为重症患者的很多症状并非来自于新冠病毒本身，而是来自于人体的细胞因子风暴等现象。简单来说，就是人体免疫系统杀敌八百，自损三千。

如果在后续揭盲的随机对照临床试验中，重症患者能出现和这次同情给药类似的改善效果，在目前其他抗病毒药物都未体现出更好效果的时候，瑞德西韦可能会被考虑作为临床一线用药。

最后，简单说说我个人的一些看法。

对于这场史无前例的传染病疫情而言，在真正有效的疫苗和药物上市之前，控制疫情还是依靠严格的隔离和做好个人的卫生措施，这是基于传染病的特制，这和几百年来人类控制各种传染病的方式是一致的，最终消灭天花、消灭脊髓灰质炎、降低乙肝感染率、大幅提高丙肝治愈率，人类靠的都是疫苗或药物。

如同王辰院士前段时间在研讨会上所说的，「我们这场战役当中，现在很大程度上打的是社会组织的力量，科技的力量有吗？有，但是打的是特漂亮吗？这个留给后人评价，留给在跟其他国家的比较中去评价。」

我们在这场战争当中已经获得了阶段性的胜利，这非常不容易，但是此时此刻还是需要保持清醒的头脑。我们要时刻记住我们曾经付出多么巨大的代价，更要记住疫情现在已经全球扩散了，境外输入病例的威胁始终存在。

对于老百姓而言，务必不要放松对疫情的警惕；对于咱们的医务工作者和科研人员而言，早日研发出咱们自己的药物和疫苗，才是真正的「人民的希望」。