首轮冠脉支架国家集采开标，从均价 1.3 万降至中位价格 700 元，对病人与医生群体各有怎样的意义？ 第1页

11月5日，国家医保局会同相关部门组织全国各省份和新疆生产建设兵团形成联盟，首次开展国家组织高值医用耗材集中带量采购。本次集中带量采购从冠脉支架入手，采购周期为两年。

经过本次集采，支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右。医疗机构临床常用的主流产品基本中选，覆盖医疗机构意向采购量的70%以上。与2019年相比，相同企业的相同产品平均降价93%，国内产品平均降价92%，进口产品平均降价95%，预计全国患者将于2021年1月用上国家集采降价后的中选产品。

心血管疾病是一种高致死率的常见病，多年来一直居于我国居民常见死亡原因的前三位。我国目前有1100万名冠心病病人，“支架手术”这一动辄耗资数万元的昂贵治疗频繁进入百姓视野，造成了群众就医的经济负担。但是，心脏支架价格“跳水”之后，网络上却对这一喜讯产生了一些争议。

甚至还有媒体一本正经地发问：“1.3万元降至700元左右，心脏支架你还敢用吗？”

当大家理清支架“跳楼价”背后的逻辑脉络，以上疑虑都会打消。

“两只手”把支架价格推“跳楼”

10月16日，国家组织高值医用耗材联合采购办公室正式发布《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》，本轮带量采购的首年意向采购总量为1074722个，即我国全年支架需求总量的80%。

招标部门还列出了参与申报的27种产品及其首年意向采购量，各家国内企业采购意向占采购量的三分之二，外企则占三分之一。按照本次招标采购的规则，根据产品年销量，排名前10名首先入围，每家企业最多可以有3个入围产品。

自然，哪家投标企业的竞标价最低，哪家企业就可以获得巨额的国家包销合同。虽然有27个产品获得参与竞标的资格，但是国家仅选用5个中标产品。

本轮冠脉支架带量采购开始之前，国产冠脉支架的价格约为0.9—1.1万元，进口支架的价格约为1.5—1.9万元。招标部门根据此前江苏省心脏支架采购谈判价的最低价，为本轮采购定下了“最高价不超过2580元”的参考价。如果按照参考价中标，国内和国外品种的价格分别需要下降74%和85%以上。

政府调控这只“有形的手”给出了游戏规则，市场竞争这只“无形的手”则让参与竞标的企业你争我抢互不相让。终于，本轮招标开出了心脏支架最低中标价469元、最高中标价798元的“跳楼价”，在2580元参考价的基础上又打了三折、打两折，打骨折！

多余的担心

根据集中带量采购的规则，企业中标后，国家会根据合同足额采购首年107万个支架的采购计划并完成相关的产品配送。所以大家大可不必担心“以前只要药品一降价，在医院和药店就不好买了。”“这次心脏支架降价这么厉害，会不会降价的支架在医院也买不到了？”

目前，我国药品集中带量采购已经在多个省区开展了三年，从降价9成的抗肿瘤药，到2元钱一粒的治疗肺动脉高压的“西地那非”，这些集中带量采购中标药物在各省区的供应都非常稳定。

虽然本轮集中带量采购让心脏支架降价了，但是实施支架手术的导管、扩张狭窄的冠状动脉血管所需的球囊等产品尚没有列入集中采购。即便某个厂商在集中采购招标中开出“零差价”不赚钱，还可以通过搭售同品牌或同型号商品的配套商品赚取一些利润。心脏介入治疗的其他高值医用耗材，比如说治疗心律失常的射频消融，治疗先天性心脏病如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭所需的封堵器，都是本轮集中采购还没有涉及这些领域。这一循序渐进的步调，为本轮集采落选的厂商留下了缓冲空间。

缓冲空间里的一些产品，比如说治疗主动脉夹层的覆膜支架，以及心脏瓣膜置换介入手术等新兴技术，目前尚不如心脏支架成熟度高。这些利润上的缓冲空间为原研企业提供了充足的缓冲空间。开启了新产品成熟与完善的时间窗口。

“跳楼价”与深化医改

有的朋友担心本轮心脏支架“跳楼价”会影响医院和医务人员的收入。但事实上，高值耗材降价配合了另一项医改重要措施，将为医院和医务人员带来收入保证。

2020年，除了在媒体上引发广泛热议的药品集中采购，国家医保局还主导了一向针对医疗机构的改革。这就是“按病种付费改革”。

这项改革的内容，是通过病人的诊断、年龄、并发症、合并症、手术与否等因素，总结出若干诊断相关组。医保机构在为病人付费的时候，根据每一个诊断相关组支付一个单独的金额。特殊病情的病人可以与医保局另行商议报销金额，单病种付费改革让医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关，而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关。各级医疗机构的“特殊病情病人”比例有差别，当选国家级区域医疗中心的医院可以有20%的出院病人不参与单病种付费，鼓励医疗机构攻艰克难、提高层次。

“按病种付费”就好比“一口价”。医院有能力在按病种付费的金额内把病治好，那么可以跟医保局按比例分走医保拨款余额，用来奖励医务人员和医院自身发展建设。反之，花费超支就要赔钱。这一改革有利于规范医院的诊疗行为，医院今后的盈利点，在于想尽办法控制医疗费用支出，通过医务人员的专业技术和经验，尽量减少不必要的支出，减少并发症等问题的发生。

高值耗材大幅降价，让利的不仅仅是病人，获得收益的还有医院和医务人员。耗材让利多，病人花费少，医院和医务人员就能从医保部门那里得到更多的现金奖励。改革绕开了敏感的、改革难度较大的医疗服务与技术定价，直接用医保结余分配的方式，有效体现了医务人员的劳动与技术价值。

炮轰医药流通领域的顽固“堡垒”

心脏支架“跳楼价”并不是孤例。除了国家医保局联合全国各省级单位开展的集中带量采购，我国还有以省为单位或是几个地域相近省份联合开展的医药产品集中带量采购。集中带量采购已经对我国医疗与医药行业将产生深远的影响。

过去，医药行业由于技术壁垒，形成了一系列维持高售价的话语体系。我们看到过许多“高药价”的辩护词，诸如“原研药科研成本高”之类。虽然一些上市药企财务年报显示，企业投入在新药研究的开支远不如“市场成本”。然而，“带量采购”举重若轻，把这些庞大的话语体系轻松爆破。

2017年是药品集中带量采购改革开始的年份。据财经媒体统计，2017年A股市场共有28家上市制药企业的毛利润超过80%。沸沸扬扬的“疫苗案”涉案企业长生生物的毛利润甚至高达91.5%，比神股茅台的利润都高。这些高额利润背后，是医药购销体系长年积累的腐败顽疾。

药品作为一种特殊的商品，具有小件、品种繁多、储运条件复杂、需求变化快的特点。因此，药品销售需要建立庞大的流通渠道和支付高昂的流通成本。我国曾经采取层级分明的国有垄断药品流通企业承担药品流通渠道。随着时代的发展，这一体制在上世纪80年代不能适应社会发展，开始了市场经济改革。市场经济改革取消了国家药品统购包销、按级调拨等规定，原先各级国有药品批发站改制，都可以向药厂购药；各级批发站的下属公司开始办企业进行药品销售。制药企业也开始进入商业领域从事销售活动，同时一些新开办的批发企业开始出现。在改革中，新老体系相互杂糅，形成了上万家的医药销售公司，构建了庞大但又冗杂的医药流通行业。

而80年代后半叶之后，整个医药市场逐步进入各路医药代表的过度竞争的乱状。药品的高利润让过多的药业涌入这一行业，我国医药行业低水平重复建设，大家的产品差不多，想要在市场上脱颖而出就必须各尽所能提高产品的“含金量”，衍生出诸多心照不宣的灰色地带……

本轮医改之前，不少公立医院存在“以药养医”的现象，医院依靠出售药品时按照进价的15%加成获得盈利。药企迎合医院，进行各种导致涨价的“产品改型”，让医院的“15%”变得更加肥厚。

各类“营销”手段八仙过海、各显神通。尤其神奇的是，药企毛利润80%，但用于生产和研发新药的部分寥寥无几，主要用在“销售渠道”；包含了药企80%毛利润及各类“营销成本”的药品和耗材，都是经过正规招标采购定价的。药品与医用耗材根据“每一环节加价不得超过XX%”的行政规定，经过N多“二道贩子”、“皮包公司”转手，从出厂价到病人手中的时候价格可以翻几十倍……

现在，大家可能还是不清楚以上局面是怎么来的，但是大家马上就要清楚它是怎么没的了。一万元售价的东西，可能有回扣，等它降价到700元，哪还有利润空间给回扣？新的销售渠道也给医药流通渠道杂芜的皮包代理公司判了“死刑”，医药代理制度面临洗牌。集中带量采购粉碎了医药流通领域不合理的顽固堡垒。

国家医保局主导的医药流通体系“集中带量采购”改革，成为了重塑医药卫生行业的利器。“小而散”的制药企业正在逐步整合，一批优秀制药企业赢得竞争、扩大了市场份额。而过去曾经“高不可攀”的跨国药企也积极参与到了集中带量采购中来，本轮心脏支架集采就有波士顿医学等国际医药巨头开出六七百元的中标价。得益于我国医药工业的进步，我国药企拥有了跟国际巨头同台竞技的本钱，国际巨头居然为竞争中国市场打起了降价战。

或许有的朋友会问，“这么好的政策为什么不早一点实行呢？”

这其实跟问“网店买衣服比实体店便宜，为什么1990年的时候大家不网购”是一个道理。改革开放40多年，我们形成了完善的全国统一市场，正在实现全要素自由流动，厂商可以低成本地进入任何一个区域性市场，流通领域的成本自然就会降低。而另一个重要原因，就是党的十八大以来的一系列可喜变化。医药行业频现“跳楼价”，是坚持和加强党的全面领导、全面从严治党带来的政策红利。

每晚央视新闻联播的内容，其实跟我们每个人的生活与命运息息相关。回望我们过去百余年历史，应该庆幸自己生活在相对于人类漫长的文明史，理想主义精神相对占据上风的年代。

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本文作者： @邓铂鋆

以前我觉得，中国是个负福利国家，也就是能力越强的人享受的福利越好，能力越弱保障越差。。。

负福利肯定是事实，但我总觉得这种制度本身有合理性，甚至比那些“高福利”的制度更合理，却有很难说出这种制度的特点。

直到最近耗材集采，我终于想明白了：

我们国家执行的是“发展性的”或者“生产性的”社会福利主义。

以支架为例。

冠脉支架，技术上早已普及到县级医院了。

但一万块甚至几万块一个支架，乡镇穷人们很难承担，医生们也没法开展业务。

一个支架500块，我相信县级医院开展pci只会更多而不是更少。

医生技术价值不高?厂家不能赚钱?

冠脉支架是集采了。介入换瓣装置多少钱?

国家并不是不允许你们赚钱。但不能让你们拿着一个非常成熟稳定的产品，一直变着花样赚钱。

也不能让对这个事情没什么贡献的中间环节吃了一大块钱。

想赚钱可以，开发新产品去。

医生也是如此。

支架一个一万甚至几万的时候，pci手术一天搞10个都不嫌多。

与之对比，心外科做搭桥才多少钱?

冠脉支架已经是一个普惠性的技术，一年全国放上百万个，大多数就是重复劳动而已。

但能做低风险、高收益的事情，干嘛冒险去做难度大风险高的事情?

而为了维持自己的超额收益，又有多少上级把持着技术，限制年轻人的成长?

甚至前些年，某些介入领域的大佬，想搞介入准入制，限制基层医院开展这类手术。

当然最后不了了之。

只有把诸如冠脉支架的超额收益打掉，医生们才能让常规的冠脉支架成为一个普惠性手术，普及到基层、普及到工作三五年的医生。而高年资的医生，好好去做主动脉夹层，做房颤射频消融，做先心封堵，做介入换瓣。

哪天这些东西也足够普及了，继续把价格打下来，逼着各位去开发更新的技术。

通过整个社会的进步，从而让穷人也能享受到福利。这就是发展性的社会福利。

虽然每个阶段，穷人享受的福利不如富人。

但富人要想富以及维持自己的地位，就得为社会多做贡献。

从这个意义上讲，这种福利就是生产性的，激励整个社会进步。

不论是做介入的医生，还是搞网贷的商人，想靠着一招鲜，吃遍天，试图通过垄断技术或者资源，躺着把钱挣了，那就想多了。

要想挣钱，就得解放生产力、发展生产力。为社会的进步和发展做贡献。

任何人阻拦生产力的发展、损害多数普通人的利益时，都要被打压。

始终代表先进生产力的发展方向，

始终代表大多数人民群众的根本利益。

发展才是硬道理。

这就是发展性的社会福利主义。

这个支架问题，让我想起

前几天跟一个朋友谈红酒，说有几个大的造假集团，某地，某地，还有某地，就在保税区酿酒。你要哪款进口酒，三天之内瓶子瓶塞酒标外箱一应俱全。而且口味，也能做到九成。

价格？两块六。对，包括一切包装。基本上其实就是花钱买个包装，里面的酒算送的。

国家为什么不查？

为什么要查？里面又没添加违禁物（也添不起），得益于现代工业的发展，乙醇里也没什么甲醇了，一时半会喝不死人。真买原瓶进口也是给国外送钱，自己酿物料人力都是国内的，这不促进内循环么。

那顾客…

顾客也得了实惠啊，他们又不懂品酒，咱们国家自己酿的甜味足些喝着还更顺溜。主要是顾客也真的省钱，你看中秋节淘宝京东买的最好的酒才多少钱？你假装花钱，他们假装卖酒，总之，国家，顾客，酿造方都好，你有什么不满意的？

他说的好有道理，我竟无言以对。

难道是“发达国家粉碎机”又多了一台？