五部门联合印发《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，医务人员待遇会有实质性提升吗？ 第1页

决定医务人员到手工资的是医院。

医院一般会根据医院的营收，调节医务人员的收入。

医院只要动动脑子，给医生分配就能上去。

要不然为什么郑大一附院能做到主治平均四五十w年薪？

恰逢单位在进行绩效改革，了解了一些在薪酬改革过程中，公立医院的问题和现状，结合这个指导意见谈一下。

医务人员薪酬的组成

公立医院的医务人员薪酬组成就是工资+绩效+加特殊岗位津贴。

工资相对固定，按照对应的职称级别、工作时间、所在科室岗位等等，这一部分比较固定。

特殊岗位津贴包括夜班费、值班费、以及放射补贴、生物污染补贴等，这主要根据值班情况和所在科室可能的风险暴露决定，也比较固定。

变动的主要是绩效部分。

医院的绩效计算，各个医院不一样，但大多基于劳动量。在医疗收费中，主要分为：诊疗费（门诊、手术、麻醉、操作等）、耗材费、药品费、床位费等。

其中，纳入绩效计算的只有诊疗费。诊疗费的月度合计，乘以一定的百分比，作为绩效发放。这个比例不高，大约不到30%（数据不保证准确且各个单位差别大）。

但这30%并不是你真正拿到的钱。

例如整个科室本月绩效是50万，但各个级别的医生有不同的系数。一般根据职称，高级职称1.5-2.0系数，中级职称1.2-1.5系数，初级职称0.8-1.0系数。总绩效除以系数相加，得到每份系数对应的绩效。

由于我们国家的医疗服务价格是政府确定的，而公立医疗服务始终坚持公益性，所以这个价格始终很低。

举个例子，一台腹部手术，手术过程的药品、耗材、诊疗等所有费用加起来2万元的话，手术、麻醉等诊疗费，可能只有2000元左右。这其中，大约300-500元作为绩效发放，包括所有的护士、医生。

所以，医务人员的薪酬，归根结底，是来自于医疗服务的价格和确定用于薪酬的比例。

知道了这个，就知道这个薪酬制度改革的目标——把蛋糕重新分一分。

以前的医疗花费，大头在药品和耗材——一个支架一万块，一个吻合器几千块，耗材价格远超医疗服务本身的价格。

最近几年，随着集中采购的实施，很多耗材和药品的价格压了下来，医保用于支付这部分的钱就少了。

在假设每年医保投入的钱固定的情况下，多出来的部分就可以用来提高医务人员的薪酬。

这就是文件里第七点：逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务在医疗收入中的比例。

另外一个问题是，因为不同医疗单位，对于医疗服务的管理不同，所以即使在相同的总体薪酬下，分配方法也会不同——有些医院为了提高效率，可能有一些更加复杂的人员设置。

比如有些医生承担的医疗任务更多，负责了更多的诊疗职责，这个时候，再按照以往的大锅饭平均主义就行不通，所以要更加灵活的实行医院内部自主分配——蛋糕这么大，你们自己合理分。

这是文件的第二点。

文件的第四点，事实承认了不同医疗职称职级所对应的薪酬比例，也就是更加体现职称的重要性。

第五点年薪制，对标的实际上是很多科室存在的一头独大的情况。某些科室负责人，利用自己手中的权利，垄断科室的医疗资源，倾轧其他医生的权利。实行年薪制，可以一定程度限制科室负责人在薪酬分配中的绝对话语权。

其他的第一、第三、第六点其实是进一步的补充，把薪酬和考核、医疗质量考评等结合起来。说白了，以前是出了事，整个科室一起背锅，以后可能就是个人自己负责，总的来说也是一种进步。

总的来说，这个制度改革的方向很明确，肯定是要涨薪的。

但是也把涨的范围基本说清楚了——毕竟蛋糕就这么大，涨薪也不会太出人意料。

其实，我们国家医疗系统的薪酬也好，定价也好，服务范围也好，基本对标一个参照物——医保。

医保有钱，那么大家日子都好过，薪酬、定价都好说。

但是随着人口老龄化的到来，以及新生人口越来越少。在可预见的未来，老龄化给医保带来的压力很重，同时人口结构中青壮年劳动力的减少又导致医保的流入减少。

医保的池子似乎是越来越小的。

所以，要么提高税收，要么减小医疗服务的范围，要么扶持一些商业医保作为补充医疗。

路总是要走的，也总是能走下去的。

对于普通人来说，倒不用着急去买商业医保，在我看来，

买好国家的基本医保，自己有一笔应急的资产，然后积极工作，锻炼身体。

这样就好啦~

提高收入这个问题嘛，本身应该是个算数题。

读书的时候做卷子，最怕的就是数学题的题干超过了咱的语文水平。

首先这个《指导意见》肯定是好事，让广大医护人员看到了加薪的希望。

然后说几个里面的关键词。

强化公立医院公益属性。这个句子本身没啥毛病，出现在这道数学题里就增加了解题难度。前些日子铺天盖地科普推广的治疗一个重症**肺炎患者需要的代价是多少，这些钱是谁买单之类的。有不少科普里面其实并没有包含防护服、隔离衣、口罩、面屏等的费用。有几个人知道一件达到防护标准的防护服采购成本是多少？为什么很多医护人员一穿就是8小时起步中间不吃东西不上厕所？

然后是内部分配的自主权。这道数学题里的变量和字母会内部分配数值，那咋办？分配者和被分配者能不能做到和谐？反正我的好几个师兄师姐都抱怨过沦为打工人被剥削的苦楚，也有不少同事感慨于有幸遇到好的领导。内部分配自主这件事情总归要人去实施吧，分配的人能不能端好一碗水，严重影响到最后解题的步骤。同是打工人，相煎何太急。

再说说关键词******。前面有个同事，年纪大我不少，副高(低聘成中级)，南方口音，本来在当地某医院已经是诊疗组长了，因为某些个人原因换了医院。问了原因，也不过为了生计，为了小孩子读书，为了父母养老能更好照顾。没有啥特别高尚的原因，平平无奇混口饭吃。

总之，这份《指导意见》本身是很棒很有盼头的，但是对于最后的成效，我……说实话挺希望它能很有效提高广大医务工作者的待遇及幸福感的。

提示：我的每一个观点都可能是偏见，欢迎平和的批评和讨论。

核心观点：医务人员待遇的总量已经见顶，不会再有新的增量，薪酬制度改革是存量改革--蛋糕已经到达上限，具体薪酬改革主要是在分蛋糕上做文章。

实质是以薪酬改革为手段的供给侧改革。

解读：

指导意见的作用是指明大体方向，不负责具体细节。

薪酬改革是三明医改诸多措施中的一环，配套服务于采集和DRG等改革。

原文态度坦诚：

“在确保医疗机构良性运行、基本医保支出可承受、群众整体负担不增加、医疗服务水平不断提高的基础上，动态调整公立医院薪酬水平，优化公立医院薪酬结构，与国民经济发展相协调、与社会进步相适应。坚持量力而行，全面贯彻过“紧日子”要求。做好政策宣传解释工作，合理引导医院和医务人员对薪酬制度改革的预期。”

开头是目的，中间是手段，结尾是重心。

与经济发展相协调，国运即我运，对于什么是“紧日子”，同志们要有预期，要有合理的预期。

《指导意见》主要内容包括：

一是与医疗、医保、医药联动改革相衔接，落实“两个允许”要求，实施以增加知识价值为导向的分配政策，强化公立医院公益属性，合理确定公立医院薪酬水平，完善公立医院薪酬水平决定机制。

第一条，确定基调“强化公立医院公益属性”，这是在国际和国内经济大环境的影响下，近几年医疗改革逐渐由强调“市场化”转向强调“公益性”的结果。

既然目标已经改变，那么作为推动力的薪酬结构也必须作出改变，可以看作是动能改革。

二是充分落实医院内部分配自主权。在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配。可结合本单位实际，自主确定更加有效的分配模式。可自主设立体现医疗行业特点、劳动特点和岗位价值的薪酬项目，充分发挥各项目的保障和激励作用。

第二条的重心是“核定的薪酬总量”和“内部自主分配权”。

（1）通过控制薪酬总量，达到控制医疗资源投入上限的目的。

“市场”追求针对自身内部的价值的再生产。对医院而言，投入越多，再生产的价值越多，因此理论上薪酬上不封顶是最好的。但问题在于，在内部价值增值的条件下，市场化医疗具有负外部性，体现为社会上医疗资金的不可持续的高速增长。

“公益”追求的是正外部性，所以必须控制薪酬总量，限制医院的盈利冲动。

（2）内部自主分配权，实际上是维持医生内部竞争的手段。在失去市场的外部激励后，内部的自主分配权能够引入新的竞争机制，预防大锅饭式的怠工，维持医生工作的积极性。

三是逐步建立主要体现岗位职责的薪酬体系，实行以岗定责、以岗定薪、责薪相适、考核兑现。

第三条是对内部分配权的细化。强调从“一个岗位能干多少”到“一个岗位应该干多少”的转变。从“一个岗位能拿多少”到“一个岗位应该拿多少”的转变。对于不同的岗位，有人欢喜有人忧。

原文表述：

“向人民群众急需且专业人才短缺的专业倾斜，努力使综合性医院儿科、产科、急诊科、感染科等紧缺专业医师的薪酬水平不低于医院医师薪酬平均水平。”

“适当提高低年资医生的薪酬水平”

“充分考虑中医药医务人员收入情况，薪酬制度改革进一步向中医医院倾斜。”

四是合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。

第四条同样是对内部分配权的细化。强调了“稳定收入”和“有效激励”，就是讲，你的内部分配不能极端化，不能像市场化医疗中的那样，骨科心内富得流油，儿科精神穷得吃草。同时也不能太平均了，搞大锅饭。

五是建立健全公立医院负责人薪酬激励约束机制，鼓励对主要负责人实行年薪制。

第五条，对主要负责人实行年薪制，是医生年薪制的配套措施。公益性的的医生，必须配备公益导向的管理层，防止出现激烈的利益冲突。

原文表述：

“公立医院主要负责人薪酬水平应与其他负责人、本单位职工薪酬水平保持合理关系”

“对于仍违规新增举借长期债务的公立医院，在该新增长期债务偿还完毕前，严格控制医院领导班子成员薪酬水平增长。”

六是健全以公益性为导向的考核评价机制，考核结果与公立医院薪酬总量挂钩。

第六条，谈完了医生和管理层人员的改革，接下来必须改变配套的考核制度，这是经济基础对应的上层建筑。具体怎么改，得因地制宜了，这一条就告诉你制度得改，得按照这个该方向改。

原文表述：

“综合考虑职责履行、工作量、服务质量、费用控制、运行绩效、成本控制、长期债务、医保政策执行情况等，定期组织考核，考核结果与公立医院薪酬总量挂钩。对考核不合格的，要适当核减薪酬总量。”

强调强调再强调，新制度要控费、控成本、控债务。

七是提出拓宽深化薪酬制度改革经费渠道，深入推进“三医”联动改革，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务在医疗收入中的比例。在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。公立医院可根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效。

第七条，重心在“拓宽薪酬制度改革经费渠道”和“分配医保结余留用资金”。

（1）“拓宽和深化薪酬改革经费渠道”，方法就是深入推进三医联动改革，也就是加强集采之类的手段，医保已经不可能再多出钱了，主要是从医药那边抠钱。

原文表述：“对因规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减。”

（2）“分配医保结余留用资金”，本质上是一个在医生和患者之间设置了一个零和博弈，进而压缩医疗的超量供给，进而限制患者的过量需求。通过改革，患者过量需求和医保支付能不足的矛盾，将转化为患者过量需求与医疗压缩供给的矛盾。

表面是薪酬改革，深层次是供给侧改革，要压缩超量的高端供给。

改革派中存在这样一种看法，即作为医疗资源供给渠道，公立医院在过去三十年狂飙突进，提供了大量医疗供给，但这些医疗供给有很多过于高端，是无效供给，造成了医疗的奢侈品化，突显了“看病贵”。

无效供给指的不是没有疗效，是指与经济发展不协调，没有为生产力服务。给成人看癌症花了三十万，这三十万并不能再生产出来，这就是无效医疗供给。给孩子看病花了三千，孩子以后能再生产三十万的价值，这就是有效的医疗供给，就是为生产力服务。

另外，无效供给和有效供给的转化是动态的，一万块的支架是无效供给，集采后七百块的支架却是有效供给，能为为最广大生产力服务。

同时，医院作为医疗供给渠道，渠道容量有极限，过量高端供给会把基础供给挤出渠道。超市柜台摆满了三十块钱的钟薛高，就没地方摆三块钱的光明雪糕。通过薪酬改革，将高端的无效供给挤出渠道，给适合生产力的基础供给让道。

这就是“与经济发展相协调”所表达的含义。

总结：

这篇指导意见并无新意，大体上是对之前各项试点的肯定和总结。

我支持此次医疗改革，目前的改革从各方面将都是最不坏的那个。在医疗、医保、医药三方联动改革中，总体还是偏向医疗的，最大程度保全了医疗的利益。刀子主要砍在医药身上。

看着隔壁一朝倾覆的教培行业，还要啥自行车。

在目前经济环境不乐观的情况下，期望医疗待遇逆势增长，不太现实。

医疗与经济的矛盾是普遍性矛盾，是跨经济体制的问题。印象中德国和美国的医保也即将出现穿底的问题（这一点未核对文献，请自行判断）。医疗技术的发展总是快于社会生产力的发展，医疗需求的增速总是快于经济的增速，这是一个无解的问题。

身处时代的暴风雨中，除了沉默着接受命运，可能别无选择。

且行且看吧。

医务人员的待遇问题，分人；更确切来说，分“阶级”。

只要临床上还是“以教授为中心的小集团医疗作坊”形式运行；只要高年资医生仍在二次分配上拥有生杀予夺的近乎无限权力；只要下级医师在择业、晋升、轮转、发展上随时因为“高层”的一句话而饱受坎坷从而被迫形成事实上的职业人身依附关系；只要医院里监管和职能部门在人事上混为一谈；只要临床的权力仍紧紧攥在那群人手里，年轻大夫/下级医生的待遇，不可能有实质上的有效提高。

既然蛋糕做不大了，那么只能在分蛋糕上动脑筋。准确来说，是握着刀叉的人在动脑筋。

你觉得，这群人会“饿着”吗？

讲个历史冷笑话：从古至今，后勤运粮队员从来没有在押运的粮食吃完前饿死过。

自我杠一下：

新时代中，呼唤红军精神。

“医务人员”是个非常宽泛的群体。

职业上，有医生、护士、药剂师、检验师、康复师等等。

专业上内外妇儿急诊各不相同。

细分一下，骨科、心内、眼科和其他科室不一样的。

地域上、医院级别上全都不一样。

打包来看，既然说了，改革的目的是提高收入，那肯定能提高整体的收入。

说了提高“薪酬”收入，那提高的肯定是“薪酬”收入。

总之吧，我认为，改肯定有意义，利好ICU医生！