如何看待三明医改即将全国推广，公立医院薪酬全面改革？ 第2页

我说一下我的观点吧。我的观点与大部分人不同。

高端医疗遍地开花短期内不会出现，三甲医院大包大揽现象仍将持续。

首先大力推广三明模式这一口号从16年说到现在，然而大部分地区没有推行。

4+7省份学习了带量采购，以及按病种付费（其实这个已经有雏形了，我在临床听到最多的一句话就是，病史你随意，诊断和操作要写全，顺序要对，不然我们就拿的少！）绩效考核制度其实早就是医院内推行的了，算工作量什么的不在话下（几台二助，几台一助）。所以即便是现在所谓的三明模式因地制宜地进入上海，也不会对现有制度造成太大冲击（特此强调因地制宜，因为这也是国家强调的，并没有要求照搬三明模式）。

上有政策，下有对策，中国人有无穷的智慧。

说推广新制度后，收入会大大减少（那是必然的）但是大家一定会找到一个新的模式来弥补自己之前的财政漏洞。

其实医院对于带量采购，也有很多应付的办法。你集采西药，并且要求要占比不能降低，OK那没问题。我想办法从别的地方拉高收入。检验/检查费用的利润率高，那我就多开化验和检查，同样可以拉高诊疗费用。

总而言之，就是因为医生和患者之间的信息极度不对称，因此在治疗一个疾病的时候可以往大了查也可以往小了查。这个尺度是非常大的。但是绝大多数医生都是有良心的，绝对不会坑患者这些钱。但是少部分心术不正的人也是有的。

中国中产目前负担不起高端医疗的价格

首先现在的大三甲医疗价格（内科住院均次费用在3-4万，外科在10万左右）。那就假设你高端医疗，不说多的，翻2倍不过分吧（大部分情况是10倍）。但是，现在大家能负担得起这么高的医药费吗？大部分情况下是不能的。二十万的手术费，是多少所谓“中产”一年的收入，在没有医疗保险的情况下大家不愿意去支付这么一大笔费用。

高端医疗保险的低市场份额

众所周知，中国人不喜欢买高端医疗保险。一大原因还是因为国家的基础医疗保险太好了。什么病种都有，绝大部分的药都给你纳入。所以这也是制约市场的一个因素。（国家把医疗保险几乎变成了垄断行业，低投入，高回报）

根本原因是社会主义制度

社会主义制度就是让所有人共同富裕，那么医疗这种国外的稀缺资源，在国内就只能变成人人唾手可及的普通资源。国外医疗资源之所以稀缺，是因为资本主义制度，其中利益牵扯太过于深刻，我也说不清。而中国最大的利益就是为了人民。（所以在此我反对一切说，这下医改人民不好了）。虽然有很多廉价药和器械，但是总体来说对人民都是好的，实打实的负担变小了，根本原因还是共产党为人民（要真的医保穿底了，大家都得完蛋。）

医生的薪酬

短期我不认为嗯医生的薪酬会有多大变化。说实话医生的工资条和其地位是不符的。所以变相合法/不合法捞金这种行为肯定也是屡禁不止。高薪养廉的道理，大家都懂。但是中国尚在社会主义初级阶段，都高薪了，得产生巨大的医疗支出，是国家不能承受的。

说下我对中国健康2035预期

我期望的医疗是

首先，国家有更加健全的疾病筛查体系，（现在的体检套餐过于简陋）。

其次，以智慧医院为大的构架，搭载起整个中国的医疗体系。（即所有医院系统全部统合，从三甲到家庭医生，从pc端到手机端，全部整合）

第三，家庭医生是未来从业人口的最大增长点，绝大部分经历本科毕业及规培的医生将进入此行业。通过一定的考核方式调动家庭医生的积极性，让他们尽量将能够处理的病人掌握在自己手里（比如单次就诊费的提高等）。让家庭医生的收入于业绩挂钩，以促进家庭医生业务能力的增长及积极性。

第四，区域中心医院将完成大部分的1，2，3级手术及内科住院检查。

第五，三甲医院/专科医院，完成4级手术及内科难治病（肿瘤，风湿免疫病等）

你会想到，78年，提出了改革开放，抛弃大锅饭的体制，在40年后，会有一个行业，要重回大锅饭么？

市一级以及以下医院，出现了一个很奇怪的现象。以前对行政岗嗤之以鼻的临床一线医生，开始在行政岗位做兼职了。

没错，按照目前的趋势，市一级以及以下医疗机构，正在朝着大锅饭前进。

三明模式，几前就一直在提

三明模式，对中低收入人群是画的一个大饼，对于医疗人员则是大锅饭

其本质是将过去40年失败的中国特色医患现状，过渡到北美精英医疗，给中国糟糕的医疗现状寻找一条已被证明的发达国家之鉴，以求解决国内不可调和医疗矛盾。

病入膏肓之人不下猛药是不行了。

医疗矛盾的问题，最主要集中在：中低收入人群的医疗支出比例过高以及医保基金连年亏损对国家财政的压力

关于医疗和人群

精英医疗中对穷人，中产和富人的不同处理早已被证明是最佳的选择。

只是，过去40年，精英们自以为是的要走一条中国特色。40年的今天，才慢慢意识到，人家已经早有了答案。

1，穷人不花钱但排队等待，给穷人希望。有一些穷人排到了，不花钱看了大病，这些人会夸国家医疗好～[惊喜]免费给我做了心脏移植[看看你]～没花一分钱[滑稽]。穷人我没排到就挂了，也会觉得是我运气不好，最近生病的人太多。

生命无价，可是，人命真的无价么？

做一个极端假象测试：找一批一个月收入低于5000的家庭成员，给他100万➕一张纸。他只要在纸上写下一个亲人的名字，这个亲人就会从这个世界消失～死亡，然后他就可以得到100万。这个事情，不会有任何一个其他人知道，绝对保密。

你觉得，有多少概率会写下名字？

中低收入人群，在这个贫富差距偌大的花花世界里，饱受了生活之苦，金钱和情感的天平，很容易被打破。

如果你见惯了，急诊抢救大厅，几个中年人，为了给老人住院的事，吵得不可开交。你就会明白：

古人的“瓦罐坟”，在现代，只是换了一种形式，但从来没有消失。

2，中产可以贷款（高额的医疗保险）看病，病好了通过工作，也支付得起，大不了以后别的消费少一些。

同样上面测试，这个人群里，结果会不会不一样？肯定会不一样。

3，富人，有钱享受最好的医疗。和医改一直都无关。

写下亲人名字，得100万。应该没有富人会这样做，如果只是100万。

三明的富人，都很清楚，他们不去三明当地看病。吃顿便饭都花大几万的人，看个病，让他们只花20块。你觉得，他们会接受？

医保基金连年亏损对国家财政的压力

医保基金以前一直是亏空的，前年已经有了结余。

但这并不能消除国家控费的决心。美国总统竞选，几乎都会提到医保基金的问题，这充分说明了控费的正确性。

控费，对国家，肯定是好的。

控费对穷人，费用上肯定是好的。但三明骨干医生的大量出走，导致当地医疗水平整体下降。

看85%的普通疾病，过程很机械，技术上没有问题。

85%的普通病是没问题，那看15%疑难病呢？没有了好医生，没有了好的药物，没有了好的器械，有没有问题？

三明的医保基金是结余了，老百姓去医院花钱也少了。另外一面，但凡有点钱的都跑到了周边城市或者上级医院看病。

还要考虑，国人感冒发烧，都往三甲跑。

遇到疑难病，三明这么搞，可以去福州，福州这么搞，病人去哪里？厦门。厦门这么搞，去哪里？上海。上海这么搞，去哪里？火星。

风浪中的青年医生

医生的待遇会下降，但成熟的医疗模式里，医生的就业环境会好很多。对于不差钱的95后青年医生来说，当医生也许不用再那么辛苦，除了看病，不再需要和病人斗智斗勇，可以回归职业本身，做一个专业医生。

这待遇是前辈医生无法想象的。

更新于 7.12

绩效考核，大局里的一个迷棋

最近医院在强推科室绩效考核

绩效考核，粗看一下，没问题呀。制定目标和指标，然后根据大家的工作量发奖金。充分调动年轻人积极性，防止出现资历高的，倚老卖老，不利于科室发展。但这一套，适合医疗行业么？

一个科室，40-50张床，6-8个本家医生。每天忙的团团转，这种科室，可以开展KPI么？

将KPI考核用于临床科室，可能会是这波医改的一个偌大笑话。

1、让原本工作量繁忙的医生更加忙。

要实行绩效考核，那就要把各个工作量都罗列统计出来。每月工作量，有一部分是电脑系统抓取，一部分需要人工统计。人工统计部分，工作量很大，会消耗掉一个医生。而且这个工作还很难做，一个马虎，录错了，科室其他人就会有意见。

这会让大多数科室人员更加紧张，也让内部关系紧张。

“X医生，你最近忙啥呢？看你每天焦头烂额的。“

“嘿，别提了。每天忙着统计科里每个人的工作量，上个月统计错了，还被主任和科室其他人说了。”

2、科室人才梯度机制遭遇打击。

可能有些人会说，这防倚老卖老，给年轻人更多机会，多好。你看人家华为，35岁退休，多合理。

这样的想法荒谬至极。

临床科室，是一个特别需要讲人才梯度的团队，这是临床知识和技能的个人成长梯度导致的。不要被美剧“良医“误导，认为年轻人，可以出道即巅峰。这在现实中，根本不可能存在。

临床能力，缺乏真实的临床一线工作积累，一切都是空谈。

以骨科为例，3，4类手术从掌握到熟练，需要10-20年的时间，这是一个没有捷径可以走的路。35岁，对一个骨科医生来说，刚开始对3、4类手术入了门。你让人家退休？

骨科医生，40-50岁，是做手术的最佳黄金时间。实行了KPI后，主刀和助手的工分差距很小，主刀为了挣到工分，就要和30岁的年轻医生一起，写病历，干杂事。

好吧，大家一起挣工分，一起挣绩效。以前的上级医生，带下级医生，言传身教。但就算这样，也大多会留一手。

现在一起挣工分的上级医生，要不要教，要不要带？以前的带教，是因为下级医生，是自己的徒弟，会完成医疗组里各种琐碎的重复的医疗文书工作。

现在大家都一样，挣工分，我上级医生还需要带你下级医生么，动力何在？难道依靠人性的光辉？

一个每天开刀的40岁副主任主刀，最后算的工分还不如一个每天写病历跟着做助手的住院医师来的高。

3、高难度手术会逐渐从临床上减少甚至消失

高难度收入，是有很高的医疗风险的。 医疗纠纷一旦发生，实行主刀负责制。

骨科在过去的20年，发展的很快，不是因为手术费可以挣到钱，而因为主刀可以拿到和工作量完全匹配的耗材回扣，在高收益和高风险的刺激下，逼迫主刀要不断完善自己的技术，把钱挣了，把技术提高了，把风险降到最低。

现在高收益没有了，还和低年资医生一起挣工分，还要承担主刀的高风险，这时候，主刀会咋处理？正常思维应该是：有难度的手术不做。

最后可能就会出现这样一种情况：

一病人病很重，需要手术。去了一家医院，医生一看，这个风险太高了，重大潜在的医疗纠纷，住院又要好久，做完各项指标都要超额，医保局和医院都要扣科室的钱，不仅钱的好处没有，还可能因为指标不达标，被扣奖金。

这时候，医生咋想咋说？人性光辉爆发么，我觉得，不会。医生也只是普通人。他也要养家糊口。

他很大概率会说：我们医院水平吃不消，你去其他医院。这个不算推诿病人。医院水平不够，这是没有办法的事情。

那病人如何办？再找一家医院。如果还是一样实行这种KPI制度的公立医院，还是解决不了。

最后如何处理？慢慢的老百姓就知道，遇到大病，要去私立医院，哪里的医生不会说医院水平不够，但是会和你说，你这个病很重，我们可以请xxx医生来主刀，但是费用很高。

是的。这就是北美的精英医疗，重病，有钱看私立医院，没钱等着。

4 、科室工作人浮于事

科室人员少，内部拧成一股绳子，大家一起出力，每个人各司其职，共同让科室发展，这是以前的科室。

过去20年，只看到医疗的失败，从来没有看到过那个医院那个科室的医生消极怠工，不思进取。

现在算工分。那医生就要算一算，今天干的这个事情，会不会挣到工分，如果挣不到，干嘛去做。

比如，一个下级医生因为经验不足，和一个病患闹了矛盾。在以前，上级医生看到后，会出面帮助解决，那现在呢？先要看一下，这一条，有没有在工分里，没有工分里，上级医生就要考虑，自己是不是要去解决这个麻烦事。

夜班有一个急诊手术，半夜2点钟，要不要做？做了工分只多挣到0.5%。不做，我可以睡个安稳觉。那我就可以推掉呀，答曰：医院晚上技术力量不够，

以前半夜被叫走做手术，现在要不要去？去了之后，工分只多了0.3%。但是一晚上都泡汤了。第二天，还要正常上班。所以，不去。

过去的医生小朋友日记本里写的：爸爸经常半夜一个电话就被叫到医院做手术的事情，以后应该不会再发生。

如果没有强大的经济利益刺激，是什么动力，让医生可以半夜2点钟，从家里过来，给病人去做一台手术或者处理一个病人？人性的光辉么，还是职业的使命？

不用义愤填膺。做医生，需要用人性光辉以及职业使命被要求的，估计也就中国。

5、又一个悲伤的故事

以前看过一个故事，讲的深圳某一个小公司，赶上风口，年入2个亿。老板为了扩大规模，请了大厂的几个HR，开始搞KPI，搞狼性文化。结果，所有的老员工都走了， 1年后，公司倒闭。

IT从业者，出道即巅峰，5-10年后已经开始走下坡路。这种状态下，为了维持公司活力，用KPI无可厚非。

医疗行业，出道是弱智，20年后才是巅峰，现在为了保持科室活力，也搞KPI，啥结果？

我也不知道啥结果。

医改被人唾弃了20多年，各种试错，也不差这一次。

这个KPI，分析一圈下来，你会发现，医改在下一盘很大的局。

还是下面这个观点：

现在的医改，在把公立医院打成地板价，逼迫技术骨干向私立医流动，然后推动形成分级医疗：

1、穷人：免费+等待

2、中产：保险

3、富人：根本不在乎

公立医院：满足最基本医疗需求，价格低，排队

私立医院：三高

因为，这条路，别人在试错了很多次后，早就走通了。

但对我们老百姓，到底是好还是不好呢？

三明医改有一个很大的Bug，当然也不排除是故意为之。那就是无视不同医院医生晋升职称的难度。

大型教学医院（以下“教学医院，特指不招住院医师只招博后的），基本都是博后出站才给个主治加副研究员衔；如果是学术型出身，就是住院医加副研究员衔。排除八年制或5+5，理想情况下这已经是本科毕业第13－15个年头了。

而本科毕业后规培或专硕的人，此时已经工作10－12年，主治起步，副高不离谱。

而且大医院晋职称慢、要求高。

医院为了“鼓励科研”，二次分配的可能性不能说没有，但领导很容易被抓典型而一撸到底。因为将发给在编人员的工资二次分配，在本朝是相当恶劣的行为。就算是最混乱那几年，政府机关和军队也只敢在伙食费、住宿费之类做手脚。

绩效部分:大部分医院都在亏钱。而且地州市非教学三甲或无博士点的教学医院，医院每个医生面临的患者人数、手术台数并不比教学医院少。再考虑到教学医院行政级别高、非医学人员比例大（全职研究员），收入不如地方医院甚至县医院已经是当前现状。

也许这是卫健委的目的？因为卫健委不想替教育部掏钱养科研人员？

如果不和教育部门协调好，解决那些参照高校“非升即走”的教学医院人员待遇，目测教学医院会出现离职潮。否则35岁的住院和35岁的副高，傻子都知道选哪一个

不过这对大部分医务工作者和老百姓是好事情。

不证自明的公理1：医保是个无底洞，多少钱都不够花。

没人可以拒绝活着，就像吸毒的人不能拒绝毒品，越老住院花的越多，就像瘾君子越吸，量越大。尽早戒毒，是减少花费的有效办法。

不证自明的公理2：任何好事都有代价，没有代价的好事就像口头上的真善美一样没用，要么代价在暂时看不到的未来。

可能有误的实际观察：大部分医疗花费实际上被很少数高精尖治疗和大病花掉了，年轻人四十年得轻症，花掉的钱可能不如老了之后半年生一次大病花的多。

我国有浓厚的传统医药文化可以传承和发扬，有一大批民众充分信任并愿意传承医药养生文化。由于人数上很多，如果充分利用中医药，可以有效减少此人群大病，手术，重症上的消耗，能为医保带来巨大收益，同时还能有效改善医患关系和群众就医满意度。更有节约社保养老金的巨大潜力。

少数自以为接受了充分教育的人，偏执的不信任中医药事业，对医保资金产生了巨大消耗和浪费。应该加强养生宣教，改变其偏执思维，充分发掘医保截流潜力。

得救之道就在其中啊！

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只能说改得好，三甲医院大面积招本科生，甚至不卡执业医师证，三甲医院快速乡镇卫生院化，有效缓解了医疗人才老化的问题，给年轻医学生留下了充足空间！保障了队伍的年轻和活力，减少了内卷，真是妙啊

挺好的，让前浪们都歇歇，该摸鱼的摸鱼，不要为了多挣点钱搞得后浪医生们房租都交不起。

类似的话题，我写过很多肤浅的回答，动辄千赞，至少被举报删除前是有的。

我写过一个严肃的回答，赞数很少。

由是，再重复一次：

全口径财政赤字，2020年是8万亿，2019年是5万亿。

如果你对天文数字缺乏直观的概念，那么还有一个对照组，2012年是8000亿。

以2012年为基准，疫情前的2019年的是6倍，2020年是10倍。

更重要的，2012年时，我们并不觉得那是个好年份。

如果沿着这个模式继续下去，2026年会怎样？这是个简单的算术。同志们，2026年并不遥远，五年后而已。

答案就是不能继续下去。

重复，不能继续下去，这是一切变化的根源。

有两种调整的方向，一曰开源，二曰节流。

开源又有两个途径，增加税收，增加政府基金收入(90%来自卖地，基本可以等同于卖地）。

加税，加谁的？加企业的？企业受不了。

加个人的？这个可以有。于是，个税征收越来越严谨了对不对？补税补的酸爽淋漓有没有？于是，开始棒打民愤所向的208万们了对不对？霍尔果斯一夜之间就失去了魅力。但是这些吧，小打小闹，饿革捡了个鹌鹑蛋，如此而已。

加政府基金收入？民意反弹有点大啊同志们。既要也要还要，拔了鹅毛不让鹅叫，怎么办？压二手保新房。新房日光，拍地热情保住了，政府基金收入不说增加起码不会减少。其实很难的拉，翘翘板怎么会两头低呢？但你要明白这个逻辑，他们为什么要这么做。

然后呢？没啦，没有然后了。开源的空间实在是很有限。

再怎么办？节流喽。

师医公，基本盘归基本盘，形势如此，也要共度时艰。前面的热搜故事是不是就了然了？师医公尚且要忍耐，何况外围呢？低情商的人会用一个字：砍。高情商的人就不同了。砍养老？没有没有，是延迟退休，发挥余热。砍医疗？没有没有，是三明改革，医患双赢。砍教育？没有没有，是发展职业教育，人人都是人上人。

辩证法还是需要的。抓住主线，其实一切都很自然。

苏联三线城市为什么可以免费治好劳改犯的晚期胃癌，疗效超过我国一线城市花几十万的水平，背后的原因令人暖心。

索尔仁尼琴的《癌症楼》是一部著名的反苏反共小说。我本人学医，就格外关心读了这个题材的小说。
我在故事梗概里看到作者本人的胃癌被治愈的时候就被震撼了。试问，哪个资本主义国家能为监狱里的犯人提供这么好的医疗条件？

读索尔仁尼琴的《癌症楼》有感 - 乌有之乡

我国的所谓公立医院早已实质性私有化了，表现为：

一，药品和耗材的采购使用被卫生部门、医院领导、资深医生控制，层层吃回扣捞钱，甚至有的地方药品采购完全由领导亲属开公司垄断；

二，身为公立医院，不以为人民群众提供平价医疗服务为目标，而以为有钱人提供高价医疗服务为目标；

三，以利润最大化为目标，大量使用无用甚至有害治疗的昂贵药物和手术，谋财害命；

四，利润不上缴财政，反而无序扩张，借机捞钱，让财政补贴亏空；

五，形成攻守联盟，欺上瞒下，抗拒舆论监督。

再好的制度也是需要人来执行的，不大力反腐，医改肯定无效！

医生大概率不可能了解医疗体制，不可能了解公共卫生，只是在自己所属亚专业的医学方面稍微懂点，所以谈改革谈分配，医生说的可以参考，不能尽信，凡事都为自己考虑的人/群体是没资格参与分配的，所以以下都是自己的部分想法。真正该怎么做该怎么说还得看发改委，国发院，卫生部，医保局等海量专的决定。。。人家真的是比我懂，比你懂。

首先目前医生薪资待遇基本不成体系，杂乱无章，顶级医院自然高是没错，然而很多地方医院医生通过垄断加上地方监管不利，收入也是高的离谱，而很多大城市大医院却因为坐不到龙头被顶级医院马太效应搞得收入不堪入目。所以很多现实/知乎上医生都有吐槽都觉得不合理，排除大家都觉得自己获得的不合理，没获得的合理这种自私的想法，从宏观上什么是合理，就是任何人不考虑自己利益道貌岸然的时候都觉得合理的就是合理，这就是自然法的观念和体现，那么具体呈现方式就是曹大佐前段时间提出的绝对的“德”配位，有能力者就该高薪，没能力者就该底薪，不乐意也得乐意。

所以怎么体现能力。职称是一个，高职称高收入，大家都有盼头，合理。平台是一个，国家队＞顶级学科＞区域中心＞普通教学三甲＞普通三甲＞二甲大于乙等医院，合理。城市是一个，一线城市＞国家中心城市加强二线＞普通二线＞三四线，合理。科室是一个，在体现优势学科/科室的基本条件下，技术科室＞非技术科室，合理。以上都是不考虑自身利益下大家都觉得合理的那么就真合理，当然肯定会损害部分二线城市，小地方医院医生的利益，那么说实话就该损害，因为德不配位。以上都是简单定性的＞＜，具体差异程度和比例有待商榷，这是公卫，卫管，卫经的海量运算的事，医生这里真无权插嘴，就比如城市因素的影响，制定收入差异考量的应该是服务人口数量，城市经济水平及平均收入，而非房价水平（这里diss一下知乎上每次一谈到职业选择个人发展就有各种诸如“可是房价高/低啊！”“不吃不喝几十年才能买房啊！”买房并不花钱只是资产置换的一个手段，房价高只是恨你家房价不高而已，而且买房是一个人职业生涯和人生当中非常小的一件事）。这样改革后，将医生收入和互联网程序员收入一样放在明面上，除了用来diss小将哭惨卖惨个人情感外，也是社会公平透明减少信息差造成割韭，形成全社会合理人才梯队（即优秀人才就该享受一线城市发展红利，不优秀人才就该去地方）的良好社会氛围。

那么改革后，效率和积极性怎么考量，众所周知同一城市同一科室同一职称的医生水平也是天差地别，这一差别在顶级医院体现在科研和影响力，而非临床，因为平台的加持下临床再烂也烂不到哪里去，而且顶级医院的存在本身就不单纯是为了看病，更该起到医学研究院解决国家卡脖子问题的作用，而且顶级医院好平台医生普遍有上进心，所以科室/学科内部收入差距就要考人才帽子/学科影响力/开拓性研究来决定。而基层医院医生普遍水平差，素质低是不争的事实（顶尖名校优等生都经常吐槽要是知道同学大学时候这个样未来看病肯定不敢找他，顶级人才都这样，基层你还敢信），则就要通过服务态度和医疗规范执行程度来制定，基层可以躺，但躺指的是个人发展的上进心，不是让你在专业基本执行力度和态度上躺。

所以这样改革的核心精神就是公平透明，自然法，是社会进步的体现。德配位的社会肯定有人吃香有人不吃香，但总比德不配位的社会有人吃香有人不吃香要好。