如何看待「24 岁小伙把可乐当水喝患尿毒症晚期」这一报道？长期喝可乐和患尿毒症是否有必然联系？ 第1页

美国也有个可乐宝宝，基本上每天都不离可乐。但人家今年都74了，不但三天就挺过了新冠肺炎，而且还在这么大年纪为找工作而全国奔忙。

如果喝可乐就能得尿毒症，那拜登可要高兴死了。

首先还是要对这位小伙子不幸的遭遇表示同情。究竟长期喝可乐和患尿毒症是否有必然联系，这实际上涉及到我们医学研究中一个很关键的问题：如何来确定病因？也即某种因素是否与疾病的发生存在因果关系。

要解答这个问题，我首先举一个典型的例子。2003年SARS爆发的时候，面对这种未知的疾病，全国的医学专家一时间都陷入了迷茫，究竟这种疾病如何治疗才是正确有效的呢？

由于SARS最主要的临床表现是肺部的炎症，所以，当务之急就是要确定引起肺炎的病原体，也就是引起这种不明原因肺炎的病因 ^[1] 。

当时，中国疾病预防控制中心病毒学首席研究员、中国工程院院士洪涛率先向社会公布，引起SARS的病原体是衣原体。他给出的依据是：

通过电子显微镜观察到非典型肺炎病人的尸检肺标本上有衣原体。

随后，广州的钟南山院士第一个站出来对洪涛院士的观点提出了反对，钟南山院士根据临床实践提出，引起SARS的病原体应该是一种新型的病毒，而不是衣原体，钟院士给出的依据是：

衣原体肺炎，患者只需服用红霉素等已有的普通药物即有特效。衣原体肺炎一般呈散发性，即零零星星地发生，流行的可能性不大，衣原体肺炎的死亡率也不高。

再之后，美国疾病控制中心和香港大学微生物系宣布，非典病原体是来自猪的“冠状病毒”。随后，世界上多个实验室纷纷宣布找到了冠状病毒。最终，世界卫生组织在日内瓦宣布，经过全球科研人员的通力合作，正式确认冠状病毒的一个变种是引起非典型肺炎的病原体^[2]。

那么问题来了，为什么世界卫生组织选择相信美国和香港的实验室在病人体内发现的新型冠状病毒而不是洪涛院士所发现的衣原体作为SARS的病原体呢？如果仅仅是通过与临床实践间的矛盾来推翻洪涛院士的结论，这显然不够直接有力。

实际上，如何来确定一种新型传染病的病因，在科学研究中是有一套公认的法则的，也就是著名的科赫法则。具体说来就是以下四条原则：
1、 在每一病例中都出现相同的微生物，且在健康者体内不存在；（患病的存在，健康的不存在）
2、 要从宿主分离出这样的微生物并在培养基中得到纯培养；（患病宿主分离，并纯培养）
3 、用这种微生物的纯培养接种健康而敏感的宿主，同样的疾病会重复发生；（纯培养后，接种健康宿主后，疾病仍然发生）
4 、从试验发病的宿主中能再度分离培养出这种微生物来。（试验宿主分离出微生物）

如果进行了上述4个步骤，并得到确实的证明，就可以确认该生物即为该病害的病原物^[3]。换句话说，这种病原微生物与该疾病的发生存在着因果关系。

这就解答了我们之前提出的疑问，洪涛院士在寻找SARS病因时犯了一个关键的错误，仅仅在SARS患者的肺部发现了衣原体，最多只能说明衣原体和SARS的发病可能有一定的关系，如果没有严格按照科赫法则进行验证，就不能够冒然下结论，衣原体与SARS的发生存在因果关系，也即衣原体是SARS的病因。

科赫法则所提供的研究思路实际上具有普适性，在研究其他非传染性疾病病因时，我们也可以借用科赫法则的研究思路。那么，我们是如何来确定一般疾病的病因的呢？本文以哈尔滨医科大学的于维汉院士发现克山病病因的历程来举例解答这个问题。

在我们的故事开始之前，我们要了解病因的定义。所谓的病因，指的是：

能使人群发病概率升高的因素，就可以认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群的发病概率就会下降 ^[4] 。

接下来，让我们先回到半个世纪之前的1953年。

克山病，是一种发生在我国一些农业地区的一种地方性心肌病。对于今天的人们来说，已没有任何感觉，但如果将时光逆转到上个世纪上半叶， 克山病则意味着灭顶的灾难！本病最初于1907年在我国黑龙江省克山县发现，因此命名为克山病。克山病发病迅猛，该病症状是胸闷、恶心、吐黄水、血压下降、呼吸困难，发病急，死亡率高，被当地称为“快当病”。有的患者甚至在干农活的时候就突然发病栽倒在地上，因此有的地区亦称“攻心翻”。白天还是好好的一个人，却可能在一夜之间突然死亡；秋天还是母慈子孝的一家人，一个冬天就可能家破人亡。急性克山病，从发病到死亡仅需要几天的时间，疾病过处，往往造成一村或数村全部绝户，故民间也称其为“绝户病”。

1953年，新中国成立后的第四年，第一个五年计划开始实施。就在有“共和国的骄子”之称地黑龙江，克山病正悄无声息地再次蔓延开来。这一次的克山病疫情特别严重，不光波及东北，还波及到华北、西南共16个省300多个县的部分农村，涉及病区人口达1.24亿人。

在克山病疫情最严重的时刻，当年在满洲医科大学正襟危坐聆听日本教授讲解克山病的于维汉院士在这个寒冷的冬天，被省政府指派参与克山病的抢救和调查工作^[5]。

1953年，克山病的防治还是医学界的新课题。于维汉只能深入病区，从头开始，从调查研究开始，搜集第一手资料。经过多年的实践，在60年代初期，于维汉发现“亚冬眠适当补液”的方法大大降低了急性克山患者的病死率，后来又发现用适量的洋地黄，对医治亚急性、慢性克山病有明显效果。克山病的治疗手段取得了重大突破。

接下来，一个重大的课题摆在了于维汉面前，那就是找到克山病的病因并提出行之有效的预防方法，以期彻底铲除克山病这个魔鬼。

通过多年的临床实践，于维汉首先总结了克山病发病具有地区、时间和人群选择性多发的特点：

1、克山病主要发生在病区自产自给农民社员之间；
2、发病人群主要为营养需求较为旺盛的生育期妇女和断奶后学龄前儿童 ；
3、病区非农业人口很少或根本不发病；

于维汉根据上述特点，做出了细致而大胆的分析：“克山病主要发生在对病区水土依赖性较强的自产自给的集体农民之中, 此乃由于病区水土因素影响所致 , 但是在发病人群中又是具有特殊生理需要 的人群 , 生育期妇女 , 成长期儿童多发 , 似提示克山病发病具有营养元素缺乏的性质。^[6]

这种猜想，实际上就是我们确定疾病病因的第一步。通过描述性的流行病学研究，发现某些可能引起疾病发生概率增高的因素，形成病因假设。

在形成了这种对病因的猜测后，于维汉想到要进一步的去验证克山病的发病是否确实为病区的膳食条件所制约。于是，于维汉在1963一1978年间 , 相继在黑龙江、河北、山西 、山东、陕西、四川 、云南和西藏等地区的病区和非病区进行克山病发病与膳食条件间的病例对照研究。也就是将同一区域内，相同时间的克山病患者和非患者的膳食条件、饮食组成进行了对比分析。

研究发现，克山病患者与非患者之间的膳食条件和饮食组成确实存在着显著的差异，也即膳食条件与克山病的发病间确实存在着关联。在于维汉发表的论文中记载：

地学部门工作证实 , 祥发大队土壤为沙土 , 自然地理环境和水土粮人发中某些微量元素含量不同于其东侧同公社的病村。根据上述流病、临床和地学调查结果 , 祥发确属非病区。比较祥发大队和同公社病区大队的居民膳食状况 , 可见主食来源和组成差别明显 ( 如下图所示 )。祥发主、副食均较为多样化 , 不仅主食粮食种类多 , 且干豆类 , 豆制品、肉蛋类摄取量高于病区大队。表明病区与非病区之间存在着水土因素和居民膳食条件双重之不同^[7]。

且通过对病区的水土和患者的日常饮食进行化验后，于维汉发现，病区的水土及食物中所含的硒元素显著低于非病区，进一步提示了膳食条件与克山病的发病有关。

针对疾病的病因假设，进行病例对照研究或队列研究，通俗的说，就是将患者和非患者进行对比，或者通过观察暴露和非暴露于可疑病因的患者是否在疾病的发生概率上有差别，通过统计学的分析排除偏倚和误差后，证明我们假设的病因确实和疾病的发生存在着关联。这是我们确定疾病病因的第二步。

接下来到了最重要的一步，验证膳食条件与克山病发病之间的关联为因果关系。于维汉通过两方面的实验来证实了自己的猜想。

一方面，于维汉通过动物实验，在大鼠身上复原了克山病的发病。于维汉用病区饲料喂养大鼠，在 6%-7%小鼠的心肌上看到了坏死病变。冰泳和减压仓后11%的大鼠可出现心肌病变。实验动物脏器中的硒元素明显减少，如补充富含硒元素的黄豆粉则动物病情可预防或可减轻。

在动物实验的基础上，为于维汉在德都县兴隆乡和富裕县繁荣乡上千个村子进行改善膳食预防克山病的临床研究，他亲自和研究人员挨家挨户为农民送豆腐，改善村民饮食。两年时间，补充豆腐的病区，克山病的发病得到了控制, 同时口服亚硒酸钠直接补充硒元素也收到了预防效果^[8][9]。

由此，病区膳食条件的限制，具体来说是水土和食物中硒元素的缺乏被证明是克山病的病因。

通过干预性的流行病学研究，最好是随机对照的前瞻性研究，对照接受假设病因干预的人群和不受病因干预或病因干预减轻的人群，并最终发现两组人群在疾病发生概率间存在差异，只有通过这三个步骤，才能最终确定某种因素和某一疾病的发病存在因果关系，成为该疾病的病因 ^[10] 。

话说回这个肾功能衰竭的小伙子，阳大夫今天查找了以下含糖饮料尤其是碳酸饮料直接导致肾功能不全的文献，目前还没有找到能证明二者之间存在因果关系的临床研究，同时结合 @阿源老师 的回答，目前在阳大夫的认知范围内，长期喝可乐不是直接导致肾功能衰竭发生的病因。

@知乎日报 @知乎科学

参考

1. ^ http://news.sohu.com/88/77/news209447788.shtml
2. ^ https://news.xidian.edu.cn/info/1012/24456.htm
3. ^ 李凡,微生物学.第九版[M].北京:人民卫生出版社,2017
4. ^ 傅华.预防医学.第七版[M].北京:人民卫生出版社,2017
5. ^ 于海源.四十春秋战“瘟神”——记著名克山病专家于维汉教授[J].中国地方病学杂志,1992(01):60-63.
6. ^ 于维汉. 再论克山病的概念。1974
7. ^ 苏引,于维汉.水土—膳食条件与克山病发病关系的调查(克山病致病途径研究之一)[J].营养学报,1982(03):251-259.
8. ^ 王晓磊,王晓云,聂松义.于维汉 克山病防治先驱[J].中国卫生人才,2011(02):56-57.
9. ^ 于维汉.克山病100年——回顾与展望[J].中国地方病学杂志,2004(05):3-4.
10. ^ 沈洪兵.流行病学.第七版[M].北京:人民卫生出版社,2017