遵循指南（共识）的意义是什么？ 第1页

首先，我们要把临床指南和专家共识撇开。

现阶段的指南一定是科学的、循证的、贵的、做起来超级麻烦的。一个国内的指南一般耗时大半年甚至几年，花费甚至要150-200万上下，国际的、WHO的指南甚至要三年起步，花费数千万。

指南制定有自己一套规范的既定流程，涉及临床专家和循证医学两方面专家，要注册、要调研、要开会讨论生成初步要回答的问题、要弄PICO、要查大量文献、要meta分析、要GRADE分级，涉及大量循证医学方法学的东西，形成初步推荐后还要一轮一轮开会讨论，还要送各方评审，最后要在权威杂志发布……主要编写专家虽然可能被一干公司围追堵截，但最后做出来的东西一定几乎是公正不阿的。

但专家共识，不是严格的一套循证医学方法学弄出来的产物，质量差的完全是拍拍脑袋信马由缰，完全可以是公司找供应商写好内容让一票专家署名，所以经常可以看到一对竞品各自拉一帮人各写一个共识，互相揭短的同时标榜自己……

所以共识看看就好了，多看几篇也能渐渐琢磨出balance，但绝对不能完全遵照某一篇的意见指导临床。

然后我们说现代医学。

现代医学已经早就进入了循证医学的时代，随机对照研究做出来的荟萃分析站在证据金字塔的顶端，其次是前瞻性随机对照研究，然后是前瞻性非随机对照研究或Real world data，回顾性研究证据等级比较弱，近几年比较热的倾向性评分匹配可以帮回顾性研究扳回来一点，最弱的永远是case report和个人经验。

8012年了啊，还神农尝百草呐？前瞻、客观、大样本、long-term treatment数据才是王道。指南好的地方就在于，他不仅告诉你王道是什么，还明确告诉你推荐意见的证据等级在金字塔的什么地方。

另外，不是说现代医学不讲个体化治疗，而是现代医学的个体化治疗也放大到大样本人群的临床研究层面了。通过临床研究里的分层分析和统计分析，得出什么特征的人群更易感某疾病或并发症、什么特征的人群服用某药更有效，什么特征的人群更容易服用某个药物后发生某不良事件……医生遇到具体患者，直接按患者特征套这些大样本研究做出来的“公式”去选择用药就好。而这些“公式”，写在指南里。

最后我们说指南，特指严格按一套循证医学流程走下来的，几年一更新，主委们编写或背书的指南。

Q：是不是所有临床医生都要遵循指南？

A：当然不是，否则指南如何update？大佬们，比如前任、现任、候任全国/省市主委、副主委等，他们这些制定指南的玩家们就可以不完全遵循指南。

因为，指南里没有的新药就在他们科室里开展III期临床研究……举个例子，解放军八一医院所有的肝癌患者都参加了各种新药的临床研究……一整个科室都没遵守指南，但人家就是推动了中国晚期肝癌系统治疗的飞跃。

除了新药外，大佬们对现有指南比如适应症啊、禁忌症啊、指证等的争议点，通通心知肚明，他们可以有的放矢的做出新的尝试，得到正向反馈后他们可以向国家、向公司要来资源开展临床研究证实自己的想法。

对于这些有病人量、有资源的大佬，他们今天的临床实践可能就是明天的指南。

对于尚未成为大佬的普通医生，请先努力成为大佬。

Q：普通医生为什么要遵循指南。

A：如果把中国所有的医生比作一座冰山，水面下的都要遵循指南。因为，指南是水面上专家在循证医学原则下相互探讨、妥协出的产物，代表的是客观的大数据产出的最优解，反映的水面上专家的平均水平，指南的水准要高于水面下的医生。

讲真，大部分普通医生连中文文献都不看（没时间），从不开学术会议（没时间加没人赞助差旅），用什么药听主任的（蛋糕怎么分主任决定），怎么用药听各公司代表讲科室会（有盒饭吃），不学习指南怎么看病？（更何况，部分医生连指南原文都不自己看，直接看代表材料里的引用了事……）

Q：普通医生不遵守指南有什么后果？

A：后果就是患者在该治病的时候没治，不该治病的时候治了，在不合适的时机、以不合适的剂量、用了不合适的药物、没起到应有的疗效、耽误了病情、产生了不必要的不良反应……

不过这都是虚的，比较硬核的后果是，你玩脱了患者可以告你。

Q：除了大佬，就没有不遵守指南的医生？

A：当然有，除了大佬，刚愎自用的、不学习的医生和部分年纪太大还在返聘坐诊的跟不上时代的医生也会。另外么，就是些网上的老军医、老中医、神医了，他们的药啥都能治，是凌驾于指南之上的。

对了，看客们要把超适应症用药和不遵守指南分清楚，指南有时候涵盖甚至鼓励超适应症用药。

Q：遵守指南是否教条主义？

A：大佬们还墨守指南当然教条，但普通医生遵守指南则是上进、规范、以患者为中心的表现。

当然，不可能指南的每个字都要遵守，指南也有大量不确定的东西。指南的每条推荐都分证据等级和推荐等级。两个等级都较高的推荐建议遵守，两个等级都很弱的，随便。