为什么医院的医生开单子毫不手软？ 第1页

问题描述最末有这么两段话：

看了觉得很无奈，也很可笑。

很多争吵，就是差个换位思考。

谁都会生病，病人角色怎么看就不用我多说了。

医生角度：你寒窗苦读9-12年，规培3年，30岁还没法养家糊口，好不容易卷到了大医院，每天上班战战兢兢，每天看不完的病人；结果某天坳不过病人没开一项检查，结果TA出了事，发生严重并发症，回头告你。你输了官司，名誉扫地，职业生涯整个报销。

你也许看了一万个病人，治好了9999个。但1个出问题，你照样完蛋。

诉苦哪个岗位都会。最关键的是：生病是个玄学，而看病是个科学。

疾病从来不是照着教科书进展的。医学教材本质就是前人的经验总结和当下的探索进展——只能最大程度上包含普遍规律，涵盖不了个体差异。

越大的医院，越容易遇到罕见病、怪病、偏门病，乃至全新的疾病。

症状和疾病之间也不能笼统画等号，看起来非常典型的症状，也许代表方向完全相反的疾病。

诊断，做不到百分百正确。

而一旦误诊，后果谁都承担不起。

因为治的是病，代价是命。

一千个、一万个人中间即使只有一个人被误诊、漏诊，病人治疗被耽误、治疗方式错误，被“治死”了——对病人来说一切皆无，对医生来说职业生涯也毁了。

所以，如果想把诊断治疗出问题的风险降下来，做广泛检查几乎是唯一办法。

病人只要结果不关心过程的话，医生增加诊疗成本控制风险，是必然的。

话说回来，你是病人，你愿意自己被误诊漏诊吗？你愿意为减少这种几率付出多少代价？以多做检查这种方式来应对你认可吗？

再深入一点：你觉得你的生命安全值多少钱？以保险类比的话，你愿意为自己被误诊投多少钱的保？

想清楚了这些问题，再来看本题，也许更简单。

事实上，临床上一般这样进行：不愿意“增加成本”的，拒绝检查的；完全OK，写“免责声明”，写患者拒绝检查并签字，就行了。

没出事，你事后爱在哪骂医生黑心都可以。出了事，就希望别找医生麻烦。

我觉得题主恶意，是因为字里行间充斥着“医生开检查一点都不看、知道没事还要开”的主观臆断。

给你看病的不是神，没有人能百分百“保证你就是生的这个病”。

绝大多数医务工作者是负责的，善意的，为病人考虑的。也有少部分同行黑了心，烂了骨头，应该被清理出队伍——这是我不会动摇的基本看法。

不认同这个看法，也没必要来说服我。

过度检查应该被查处被整顿，但污蔑每一个尽职尽责为病人好开必要检查的医生存在“恶意”，我不认可。

和大家分享一个让我心痛很久的病历。

患者是一位12岁小女孩，五年前出现打呼噜，父母对她很细心，辗转北京上海看了多家医院，都说是小儿肥胖引起的，关键是患儿腺样体扁桃体都不大。

她妈妈带她来门诊看得时候，还带了一个扩音器放她打呼噜的声音，我们给她做了鼻咽镜，腺样体确实不大。教授说，做个电子喉镜看看吧。在教科书上，对于儿童是不建议做电子喉镜检查的。还好孩子很配合，我们做了电子喉镜，发现她有声带麻痹，声带外展受限，导致呼吸气流受阻。

然后就是收入住院，查找原因，孩子妈说她五年前感冒发热后开始这个样子的，这句话让我们都以为是病毒侵犯了相关神经引起的，这样孩子也就没什么大问题。

我们给她做了胸部CT，喉部CT，颅脑CT，查了风湿因子，到这，都没有找到原因。是的，做了很多检查，没有找到原因我们反而是轻松的，准备让她出院回家了。教授说，再做个颅脑磁共振吧。说实话，我心里有点觉得没必要，但检查结果让我在办公室差点哭起来了，延髓胶质瘤，而且已经到了无法手术的地步。孩子那么天真可爱，上天却给她开了一个死亡玩笑。

孩子后来去了北京，也没能手术。

我自问是不喜欢开检查的，但是，有时候做个检查，真的可以让你早期发现问题，及时解决，救你一命。

儿童打呼噜，最常见的还是扁桃体，腺样体，鼻炎问题。各位家长不要恐慌。

前段时间知乎号绑定的手机号没了，一直登不上，刚申诉完，一上号看到大家的评论和原答案，有欠妥之处。

先补充一下医生开单子的组成部分吧。

一般挂号费不是医生开的，是患者自主挂号的费用。

真正我们在开单子的时候，可以选择的是，是治疗项目（包括卫材药品处置各种成分）和诊费，诊费包括普通门诊诊费，专家门诊（当然专家门诊和我没啥关系 ），急诊诊费，夜间急诊诊费。

所以经常有患者问我，为什么晚上比白天换个药还要贵的多？其实就差在夜间诊费和白天诊费的区别上了。

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说个我最近经历的事。

门诊膝关节病患者来打玻璃酸钠，我常规开单子是玻璃酸钠98一支，挂号票1块，普通门诊诊费7块，中换药15块。

有一天，我常规开单子，让患者取药在处置室等着。结果患者一会儿气势汹汹的过来了，我来打了好几回了，每次都是98块，怎么到你这就一百多了呢，什么大夫啊，就想着赚黑心钱！

我跟她解释，98只是药钱，还要有注射费和诊费，要不然我凭什么给你关节腔注射？

患者边骂边说的走了，说那些黑心医生的话，我当时无语得很。后来我到电脑上看患者前三次注射的信息，两次和我开的都一样，有一次是个刚入职的医生，只开了个药钱，我问他怎么回事，他说看老太太一个人来的，就给他省了。

我当时八十米大砍刀已经准备好了。

我血压蹭蹭的彪，我跟他说，你省了，你要给患者说清楚，你说明白，以后她到别人那边注射还要有注射费诊费，是你给她省了，不是本来就没有。

其次是这个事本身就不地道，你这样患者以后只来你这里打，你让别的医生产生什么想法？这个药不算太贵，大家也就算了，不差那一两个关节腔注射的业绩，你跟患者说明白，以后你菩萨心肠给人家免费注射就完了。

你不说明白，她来骂我黑心医生？？？

但你看，这个事另一个有意思的地方，只是一次98块，

到了患者的嘴里面，就变成了每一次都是98块。

我们真是在临床上吃过的亏不少，大多数医生绝对不会过度开单子，只是为了确诊。

只靠体格检查病史问诊，我要是给你误诊了，出事了，你肯定告我。而且开单子不单单是为了保护自己，我开的单子有相当重要的意义，何况现在医院都在严查处方，即便是职业道德差点的，也都在合理的范围内。

门诊来换药的，我看是学生或者老人，有时间开个五块的小换药，干脆就不开诊费了，夜间诊费多加十三块，我值班都按普通门诊的开。和我正常交流的，我能省给你省点，我给你省哪了我都跟你说明白，省的也是我自己的那部分，你不用感谢我心里面明白就行。

我们科约定俗成的一个事，复位小孩桡骨小头半脱位，态度啥的都正常的，顺手给人复上，谁家都有个小孩子的。但我给你开200块的处置费，也不犯毛病，以后别人给你开了，你记着我的好就行。

人食五谷杂粮，哪有不生病的，我理解你难受。

你要是过来要是跟我爹一样的，指指点点的，我就给你按正常的来，咱们井水不犯河水，诊疗以内的东西我不会差你的，其他的我就不管了。

而且以我目前的临床经验，配合我们医疗遵医嘱听医生的患者，往往恢复的也快，某些风险反而被规避掉了。但那些不配合的，来闹得，往往不是感染了就是多遭点罪，这种事有点玄学但是真实存在。包括我们作为临床医生，自己或家人生病，有时候也积极配合医生意见，毕竟人家是专科医生，无条件信任。

别把世界想的那么坏。我们也在反思，是不是有时的仁慈，导致患者的恶，都按正常的诊疗来，也许还少了不少烦恼。相比较我们这样的傻医生，有时间偶尔有破坏平衡的风险。

最后想和大家多说一句话吧。作为自认为是不断学习不断磨练技能的医生，这些年的体会是，在面对疾病的时候，我们都是弱者，无论是病人还是医生。

没有想到随手写下的帖子会这么火爆，

谢谢大家的喜欢。

很多留言和提问来不及或者无从回复，

先说声抱歉。

皮肤科的大部分疾病是慢性病。

和糖尿病、高血压、高血脂一样，要定期复诊吃药治疗，要注意生活方式的。

所以大部分皮肤疾病，盯着您当地一个科班出身、一个您喜欢的医生多复诊几次，比在网上寻医问药、或者千里迢迢试图在顶级医院一次性解决问题要靠谱得多。

另外从众多留言里，我也看到了皮肤科科普的匮乏，也许网上医疗美容的信息可以获得更多流量，但缺乏成系统的皮肤疾病的科普知识。

新年立个flag，明年写更多问题皮肤+后期美容的全面皮肤管理的科普吧。

再次谢谢大家的关注！

以下是原回答：

在皮肤科，

我属于开检查“不手软”的那种医生。

曾经有个姑娘双面颊通红，

要求看“脸上过敏”，

自称在家门口诊所开了药膏“一擦就好一停就坏”，

看了一眼开出了600多块的血常规+自身抗体筛查+生化，

最后诊断红斑狼疮。

曾经有个中学生，

父母声称出“风疹块”，

要求开抗过敏药“一吃就好”，

看了一眼发现皮损消退部位留有色沉，

开出1000多块的活检手术单+组织病理，

果然是个荨麻疹性血管炎。

曾经有个老大爷，

说自己“太阳一晒就发痒”，

既往10余年治疗史，诊断“慢性光化性皮炎”，以外用药为主。

看了一眼直觉不对，开手术单+组织病理+免疫组化，价格数千元。

严格训练出来的直觉果然是个好东西，

病理出来蕈样肉芽肿（一种皮肤T细胞淋巴瘤）。

曾经有个大男孩，

父母叙述“看看痘痘”，

看了一眼暴发性痤疮，伴轻微的佝偻。

随口问：总是这样站不直吗？

男孩说偶尔有点胸痛。

再问手心有“湿疹史”，已经没有皮损只有少量的色素沉着。

开自身抗体筛查+生化+胸部MRI，进一步骨显像。

答案揭晓SAPHO综合征（滑膜炎+痤疮+脓疱病+骨肥厚+骨髓炎综合征，各症状发病时间不一致，可间距数年）。

大把药店和诊所可以一只激素药膏解决所有皮肤问题，“三素（激素+抗生素+维生素）”输液解决大部分“不舒服”，各取所需就好。

现代社会医生的本质是什么，很多人没搞清楚啊，正如大学教师的本质是发论文拿基金帮学校从国家要钱一样，现代医生的本质就是药品和医疗器械的销售员。

为什么这么说，他绝不是某个个人人品的问题，是制度决定的普遍问题。

第一，医疗消费者无反馈或低反馈。淘宝可以给差评，医院没有，差评了也会说你不懂专业知识，死了人也可以说病情严重，除非是真的是孩子被拐卖了（张淑侠案）或者被强奸了（拉里纳萨尔案），普通人基本无法证明是医生有问题，医闹又被强力打击，所以疗效基本不能影响医生的收入。这一点的后果是致命的。

第二，药品和医疗器械的垄断性及其丰厚利润，以及患者对医生的遵从，以及医生收入主要和药品医疗器械提成挂钩，导致了医生成为了销售员。虽然根据赫尔辛基宣言，患者享有知情同意权，但由于医生总是片面强调遵医嘱的重要性，夸大后果，PUA话术无处不在，甚至拒绝疫苗，家属拒绝手术签字还要被舆论以道德绑架的话语谴责，导致现实中这种知情同意权根本就是一纸空文，最后大多数人还是在根本不了解自己受到的医疗服务是什么的情况下遵医嘱乖乖花钱，就怕自己不懂导致了什么后果。

第三，医学知识本身的主观性。医学知识本身是人类生产出来的，也必然受到人为因素影响。由于大型医药公司的垄断地位，有利于其销售业绩的医学知识更容易被生产出来。而且，当代药品开发九成以上的成本都在大样本实验上，这种实验耗资巨大，本身就保障了大型医药公司的垄断性。雪上加霜的是，有的国家和地区缺乏必要的监管，腐败横生，伪造实验数据的现象层出不穷，甚至导致批准的药品实际上完全无用却短时间内无法发现的现象。

大型三甲医院水平比县城医院高的原因。其一，见得多，治的多，经验丰富。其二，便是更舍得开检查，检查的更彻底。

网张的越大捉住鱼的概率越大。

这本来就是国家设置医院级别的原因。

我个人的亲身经历

CT，核磁，超声，这类大范围精确扫描的检查，不要心痛钱。

我颈椎有点问题，听从建议，去做了个CT，然后医生意外发现鼻咽里面有地方异常增厚。

去眼耳鼻喉科看，医生如临大敌，怀疑是肿瘤，安排做了活检。

用钳子硬生生扣了一粒肉。痛个半死。

是个囊肿，里面都是脓血。

自己一丁点感觉都没有。

活检结果，没有大问题，是炎症。

这个东西如果没发现，反复炎症，说不定哪天就癌变了。早发现早解决早好。

感恩建议我去检查的大佬。他现在不在知乎玩了。

Sina blog

这是他的博客。

开单子时手软，出医疗事故了腿软

你可以赌孩子就是普通感冒，99%概率能赢，可以省好几百，1%概率会输，你孩子就没了。

医生觉得1%概率太高，赌输了自己职业生涯没了。想花几百块把这个概率降低到千分之一甚至万分之一。