如何看待中国麻醉医生「缺口大、猝死率高」这一现状？麻醉医生有多重要？ 第1页

我想用昨天刚刚经手的一例病例，和大家分享麻醉医生的工作细节。

这是一例95岁的高龄患者，行股骨头置换术。

手术本身难度不大，对于关节骨科来说是常规手术，这个手术难在，95岁。

尽管前一天的访视评估，患者看起来情况不错，没有明显的意识障碍，没有严重的心血管疾病，但长达二十几年的高血压病史、多发的颅内腔隙性梗死、轻度的阿尔兹海默症状和95岁的高龄等等，让我们对这台手术的麻醉倍加小心。

这个情况，我们可以选择椎管内麻醉，就是常说的半身麻醉，对患者的心血管影响比较小。但是，患者家属拒绝，且患者脊柱有一定的侧弯畸形，椎管内麻醉也十分困难。

无奈，选择全麻。

患者来到手术，我和另外一位医生一起接好监护，血压168/85，心率98，氧饱和度95%。

考虑到术中能够对血压进行最快的调控，也为在出血时可以尽快补充血容量，我们决定给患者放入一根中心静脉导管。

这根导管的末端直接留置在右心房的开口上缘，使得从导管给入的血管活性药物能够第一时间到达心脏，同时也能让在麻醉时，补充大量的液体，增加回心血量，从而保证血压和心脏功能的稳定。

穿刺置入导管的时候，小针穿刺脖子上颈内静脉时失败，一点回血都没有，探不到血管位置。我决定转为锁骨下静脉穿刺。

这个静脉的位置比颈内静脉更为固定，穿刺成功率更高。但这一穿刺，也意味着更大的风险——一不小心，可能穿破胸膜，加上穿刺过程中对血管的损伤，可能造成气胸或者血气胸。

这对于这位95岁的高龄患者来说，无疑可能是致命的。

我右手拿着穿刺针，左手扶着注射器，将长达10公分的金属针尖缓慢从锁骨下刺入，右手保持注射器的抽吸，以便穿刺到血管时，血液可以进入负压的针管，提示针尖位置。

伴随着监护仪的“嘀...嘀...”声，针头半公分半公分的往里进。

一股暗红色的血液涌入针管——针尖进入了锁骨下静脉。

我熟练的将导丝从针管中放入，再顺着导丝置入导管，固定、连接，一气呵成。

中心静脉穿刺成功，这是第一道保险。

紧接着，我们需要进行动脉穿刺。利用留置针，将软质导管放入手腕的桡动脉内，从而连接传感器，显示实时的动脉血压。

这样做的目的，是为了能够最直接的监测血压情况，对血压的急剧变化进行监测和处理。

动脉穿刺置管不比静脉，动脉细，且管壁厚，穿刺过程中，容易因为动脉的“滑动”，导致穿刺不进，或者擦破动脉壁，在局部形成一个血肿，导致后续穿刺更加困难。

我左手摸着患者的桡动脉搏动，右手拿着留置针刺入动脉，心想着必须要一针见血了。

当看到针管涌入鲜红色的血液时置入留置针管，固定，连接，此时，患者血压173/92。

动脉压力实时监测，这是第二道保险。

接下来就要麻醉了。

因为患者禁食禁水一晚，我加快了补液的速度以补充血容量。紧接着，把麻醉药准备好。

可以预见的是，麻醉药因为有扩张血管、抑制心脏的作用，一旦给入，血压会出现明显的下降。但老年患者，无法耐受剧烈、长时间的低血压，过低的血压可能造成大面积脑梗、心脏缺血等严重情况。

我将升压药放在手边，看着动脉压力的实时变化，缓慢给入麻醉药。

此时，另外一位医生正在辅助患者的通气，随着麻醉药物的给入，患者的自主呼吸逐渐减弱然后消失，同事开始通过呼吸机手动通气，准备气管插管。

果然，麻醉药物给入不到一分钟，血压从170骤降到120，心率也明显减慢。我迅速给入血管活性药物，加快心率和血压。

血压仍在进行性下降，但心率逐渐加快，

我意识到，此时可能因为血管扩张，回心血量明显下降，导致血压降低，心率加快。

我加快了补液的速度，同时把事先准备的血管活性药物给入，保证血压的同时，降低心率。

老年患者，最怕心率过快。

心率一块，心脏的耗氧量就增加，心脏就更累。本来心功能就降低的老年人，更加无法耐受这样剧烈的变化，常常会发生心梗、心律失常甚至心脏骤停。

随着心率和血压的逐渐稳定，我的同事已经完成了气管插管，调整好了呼吸参数——患者进入到麻醉维持阶段。

短短15分钟的麻醉诱导，我的后背竟渗出一层汗——这样的高龄患者麻醉，大概是所有麻醉医生的噩梦。

术中我和同事一起调整好麻醉深度，保证血压、心率的稳定，同时做好保温、补液的内容。

突然，就在关节假体置入的时候，患者的心电图突然提示心律失常。随着心跳的不规律，动脉血压的波形也变得凌乱，动脉血压开始降低。

我们立即让外科停止操作，观察血压变化——仍在下降。

同事将升压药缓慢给入中心静脉导管，观察血压心率变化，

此时，手术室只有监护仪的“嘀...嘀...”的声音，整个手术室的人都看着监护仪。

术中患者的心血管反射一部分被麻醉药物抑制，因而如果不能很好的控制血压，整个身体的血液灌注都会出现问题。

而对于老年患者来说更是如此。

各个器官的耐受力已经接近极限，若是因为血压的剧烈波动造成器官的损伤，那么势必影响患者术后的康复，甚至引起并发症。

这也是麻醉学近年来提出的围术期概念，在手术的前，中，后，患者的身体机能和康复治疗均纳入麻醉管理的综合考虑中。

给了药以后，血压逐渐上升，心率也逐渐趋稳——“是不是刚刚压到血管了？”我对外科医生说。

外科医生继续手术操作。

手术过程中，我们必须和外科医生保持同步，手术台上的操作和手术台下的监护设备，都是我们要关注处理的问题。

好在外科医生给力，手术时间并不长，也没有明显的出血，2个小时不到，手术结束。

然而苏醒，也是问题。

老年患者的脑部功能已经有所减退，对药物的代谢也降低，苏醒常常延迟。

我们将患者转运到苏醒室，我的同事留在原来的手术间准备下一台手术，我则到苏醒室进行后续的监护。

“我建议转到ICU拔管，现在虽然肌力回来了，但我怕后续的呼吸抑制你们在病房处理不了。”我对外科医生说。

和ICU联系后，我们开始准备转运。

如果说麻醉开始的风险是手术的第一关，那么麻醉的最后一关，是苏醒。

老年患者的苏醒和拔管，需要充分全面的评估。一方面要保证患者的完全苏醒，意识恢复，另一方面，拔管后也要确保不再因麻醉因素造成进一步的呼吸抑制。

呼吸抑制，是指在麻醉后，因为麻醉药物残留或苏醒不完全引起的呼吸中枢抑制，患者常在麻醉后嗜睡，进而自主呼吸停止，严重的可导致窒息。

转运到ICU后，我和ICU的医生进行交接，充分沟通了麻醉中的种种因素，给ICU医生后续的拔管提供参考。

然后我回到手术室，开始下一台手术。

下班的时候去ICU，患者已经拔管，意识状态也基本恢复到了术前的水平，打算第二天转到普通病房了。

我换好衣服，出医院的时候才恍然已经天黑。

保证手术期间的患者安全，是麻醉医生的工作核心。

以前上学的时候，我的老师曾说

“好的麻醉医生，是让外科医生察觉不到麻醉医生的存在。”

大概这就是对麻醉这个角色的最好诠释了。

麻醉的工作，是让患者平稳的度过手术。因而，达到最为平稳、安全的手术过程，让外科医生整台手术能安心大胆的操作，是最为理想的麻醉状态，

自然伴随着最小的“存在感”。

高强度、高压力的工作环境、不被人理解的工作内容和与工作强度不匹配的薪酬，导致麻醉从来不是医学生的首选。

甚至在麻醉本专业的学生中，都仅有一部分最终选择从事麻醉专业。

麻醉医生的短缺，不是一个新鲜的话题，在之前的回答中，我也详细的介绍过，

我曾用“同在一个战壕的兄弟”来形容外科和麻醉的关系，

在外科医生向疾病冲锋的过程中，是麻醉医生给予全程的掩护，保证患者安全。

而随着外科技术的快速发展、甚至内科的治疗手段中也逐步普及舒适化医疗的内容后，麻醉从业人员数量的短板逐渐凸显。

尽管国家已经从很多层面给予了政策支持，

但改变尚需时间。

在成长为一名麻醉医生的过程中，我曾聆听过许多大师的教诲，也见证他们在这个事业上的努力与奋斗。

上个世纪60年代的时候，在天安门国庆巡游上，曾展示长海医院完成的第一例球型二尖瓣植入手术的模型。很多人不知道的是，在这个模型的背后，是一名叫做王景阳的麻醉医生，在麻醉设备和技术都十分短缺的年代，完成了一台高难度的心脏手术麻醉。

麻醉，从来都是无名英雄的角色。

而今，98岁的王景阳老教授仍会时不时来教研室了解教学的一些事情，他随身带着的笔记本，仍然记录着很多他突然想到，或想要告诉后辈的一些观点。

他有时在学校里散步的时候，也有从他身边经过的、今年刚入学的00后麻醉本科生。

他们拿着新的《临床麻醉学》课本，学习着关于血压管理、气道技术的知识。

从王教授的那一台心脏手术麻醉，到昨天看到那位95岁的患者拔掉气管导管，

半个多世纪的时间，麻醉好像变了很多，

却又好像什么都没变。

重要不重要不是舆论上怎么捧高，也不是行业有多大光环，更不是你的职责大不大。

而是这岗位的基本工作时间劳动报酬高不高、未来晋升途径除了卷有没有一个保底的躺平底线待遇保证。

你高了，你有了底线待遇，你就重要，因为大家眼睛可能会被蒙蔽，嘴巴会谈着主意，但脚不会。