儿童及青少年有哪些不易发现却致命的疾病？ 第1页

亨廷顿舞蹈病～

以前轮神经内科的时候见过一个亨廷顿舞蹈病的患者，刚三十出头吧，才发病没几个月。

患者的母亲陪他一起来的，他妈妈一直在掉眼泪。其实患者的父亲和爷爷都是年轻的时候死于同样的疾病。但患者有侥幸心理，结婚的时候隐瞒了病史，直到最近发病了才告诉妻子真相。

现在孩子也有十岁了，孩子的母亲很伤心也很愤怒，带着孩子离开了他。

亨廷顿病是一种常染色体显性遗传性神经退行性疾病。病人的第四号染色体短臂上的Huntingtin基因发生变异，正常人最多有35个CAG拷贝，而亨廷顿舞蹈病患者拷贝数多达36个或以上，因而产生超长的谷氨酰胺链，形成突变亨廷顿蛋白（mHTT），在细胞内逐渐积累成大分子团，并在脑中聚集。有毒的蛋白侵袭脑组织，破坏基底节-丘脑-大脑皮质环路，病情通常会无情的进展。亨廷顿舞蹈病一般中年发病，15-20年后死亡。

亨廷顿舞蹈病一个突出的临床表现是其遗传早发现象。指的是同一家系中后代的临床症状伴随着世代的递增而逐渐加重，发病年龄也早于上一代的现象。

不自主的舞蹈动作和痴呆是亨廷顿舞蹈病最突出的临床表现。

当年在神内科见过的那一例患者，他的发病年龄就比他爷爷和爸爸要早，可以预见，如果她的女儿不幸遗传到致病基因的话，会更早的发病而且临床表现更重。

目前对于亨廷顿舞蹈病没有根治的药物，绝大部分药物都只能对症治疗及延缓症状。

唉~这位母亲和那个孩子真的很可怜，做好优生优育的工作太重要了。

杜氏肌营养不良

”那个大头娃娃又来住院了。“护士们在护士站小声嘟囔着。

”又是那个小唐（化名）吗？“我问到。

”对呀，地黄，这次还住你们组，我看他那么重，还是你来管他好了。“

小唐，20出头的一个小伙子，本来是最好的青春年华，却瘦的只剩下皮包骨头，四肢的肌肉都已经萎缩了，大关节都呈现挛缩的状态，完全不能动弹，全身上下唯有脖子还能转动，一双大眼睛忽闪忽闪，透露出对生存的渴望。仔细观察，他只有双侧的小腿还略粗一些，不过如果你去触摸一下他的腓肠肌，就会发现很紧实，那不是肌肉而是结缔组织的触感。

说到这，可能有的读者就会反应过来了，小唐患的是一种罕见病：假肥大型肌营养不良症。之所以住在心内科，是因为反复发作的心力衰竭。

1861年，法国神经病学家Guillaume Duchenne de Boulogne在其专著中详细描述了1例肌肉肥大病例，该例患儿不仅肌肉明显肥大，而且触之坚实，即使在肌肉放松时亦是坚实的。至1868年，他重新研究该病例并增加12例新病例，认为此类肌肉病是“婴儿肌肉肥大性瘫痪”，后来修改为“假肥大性肌肉瘫 ”，并创造性提出“ 肌肉假性肥大 ”这一术语，因此本病也被命名Duchenne肌营养不良（DMD）^[1]。

DMD为X染色体性隐形遗传，为Xp21号染色体上的Dystrophin基因缺陷所致。Dystrophin基因编码的蛋白称作“肌营养不良蛋白”，为镶嵌在细胞膜上的跨膜蛋白，起到沟通传递细胞内外机械应力的作用，并能够稳定肌肉细胞的细胞膜。

我们知道，我们体内的细胞周围被细胞外基质所包裹，如同一粒粒蜜枣嵌入蛋糕之中一样，细胞不仅从细胞外基质中摄取养分，更无时无刻不在和细胞外基质相互作用，交换信息。

比如我们的肌肉细胞（骨骼肌、心肌、平滑肌），必须在发育的过程中通过肌营养不良蛋白去感受细胞外基质的机械应力，才能发育成正常的具有收缩功能的肌肉细胞，对于DMD的患者，由于其骨骼肌和心肌细胞缺乏这种蛋白，故不能正常发育，而只能逐渐萎缩，丧失收缩功能。与此同时，肌营养不良蛋白的缺乏，还能够造成肌肉细胞细胞膜的不稳定。

上述两种原因共同造成患者逐渐出现的瘫痪和心力衰竭^[2][3][4]。

Duchenne肌营养不良最具特征性的临床表现为如小腿腓肠肌肥大、Gowers征阳性、血清肌酸激酶（CK）显著升高。

1）小腿腓肠肌肥大：为腓肠肌细胞坏死后为纤维结缔组织替代形成的假性肥大。患儿于3-6岁时病情较稳定，是因为生长发育的速度超过了病情恶化的速度，而后患儿的肌力急速下降，一般至10岁左右已经不能行走。

2）Gowers征阳性：患儿往往在幼儿期发病，表现为学步困难，由于肌力受损，患儿从平卧位起身时，需先翻身，然后呈跪姿，双手撑起，并靠两手撑着自己的身体从大腿到小腿上移，然后挺起身体，称作Gowers征阳性。

3）血清肌酸激酶（CK）显著升高：提示进行性的肌肉细胞损害，肌肉坏死。

Duchenne肌营养不良目前尚缺乏有效的治疗方法，患者预后较差，往往于20岁之前死于呼吸衰竭或者心力衰竭 ^{[5] [6]} 。

话说回小唐。

跟护士说完了话，我就去病房看望小唐。因为不能动弹，他的母亲只能把床摇到最高，同时还要垫上一床大被子，这样小唐才能勉强靠住。

这一次小唐比以往都重，尽管氧流量开得很大，他仍旧费劲地喘息着，隔得远远的就能听见因为气管水肿狭窄而发出的哮鸣音。萎缩的双腿肿的发亮，一直肿到了阴囊部，肚子也鼓鼓囊囊的，那是腹水。

他一看见我来了，一直盯着我，边喘息边说道，“大夫，大夫，救我，救我。“

可能家属们也都感觉到这可能是小唐最后一次住院了，这一次家属来了很多。我跟他们谈了去监护室的事情，他们商量后拒绝了，想陪着小唐走完最后一程。

就这样一天天的在病房捱着，利尿剂用了很大的量效果也不好，到了晚上的时候，小唐憋得厉害，一晚上睡不着，就在病房里凄惨的嚎叫，那喊声在寂寥的夜里格外凄厉，叫人真是心疼。

转眼间，小唐住院有3天了，这天刚好我是夜班。下午的时候，小唐突然出现了新的情况，出现了不由自主的局部性的肌肉抽动，赶紧找来了神内科的会诊，当建议他家进一步检查时，家属还是拒绝了，毕竟小唐出一趟病房，道上就可能出危险，所以只能给了很少量的镇静剂。

到了晚上，小唐的奶奶来到办公室，悄悄地跟我说：”大夫，能不能把他的药停了，我们不想治了。大夫啊，小唐他母亲那边就有人得这个病，结婚的时候没跟我们说啊。这孩子真的好惨啊。以前在班里都是第一名，直到10岁那年，这病突然严重了，走不动道了，他母亲才说出来家里有人也得了这病。为了给他看病，他母亲一个人去南方打工，这次住院才回来。小唐一直是我还有他爸和舅舅照顾。以前去北京协和看病，大夫说他活不过15，我们这么尽心地伺候他，现在也20了，真的算对得起他了，我不愿他再受罪，能给他停药不？“

”不行啊，我们医生没这个权力，如果要放弃治疗，得你们家属拿出一个一致地意见才行。“老太太听罢就回病房了。

过了不久就听到病房里传来他舅舅地声音，”治，怎么能不治呢？今天手脚不还动了吗（抽搐）？说明见好了。“

大约晚上11点的时候，小唐又开始轻微抽搐起来，我赶紧去看他，不一会抽搐自行停止了。许是小唐也知道大限将至了，他对我说：”大夫，你先出去吧，我有话要跟我妈说。”

这之后，就看见小唐的家属一个个的都来到了病房，后来我才知道，小唐是在交代后事。

就这样，第二天一大早，小唐就自动出院了，之后，再也没有来过。

参考

1. ^ Zhang C. Yesterday, today and tomorrow of Duchenne muscular dystrophy［J］. Zhongguo Xian Dai Shen Jing Ji Bing Za Zhi, 2015, 15:343⁃349［. 张成. Duchenne型肌营养不良症的昨天、今 天和明天［J］. 中国现代神经疾病杂志, 2015, 15:343⁃349.］
2. ^ Ribeiro AJ, Ang YS, Fu JD, et al. Contractility of single cardiomyocytes differentiated from pluripotent stem cells depends on physiological shape and substrate stiffness. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015;112(41):12705-12710. doi:10.1073/pnas.1508073112
3. ^ 王立群.2019 HRS关于致心律失常性心肌病评估、危险分层及管理专家共识[J].临床心电学杂志,2019,28(04):241-269.
4. ^ 胡冬贵,黎青.DMD基因分子遗传学研究进展[J].中国优生与遗传杂志,1996(04):110-113.
5. ^ 刘焯霖,盛文利.假肥大型肌营养不良症基因治疗的成就和展望[J].中华神经科杂志,1997(05):4-6.
6. ^ 吕传真，实用神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2017

前段时间有个小孩，连续吃了大量砂糖橘和酸奶以后，因为肠套叠入院了。很多人表示砂糖橘和这个大肠包小肠是没有关系的。这就是属于一种认知局限，实际上肠套叠这个病，因素很多，任何可能导致肠蠕动加快的因素，都会引发肠套叠。除了正常我们能想到的急性胃肠炎、吃了高渗性的食物外，上呼吸道感染，也是肠套叠发病的诱因。

那这里跟各位未来的主任院长院士杰青提一个问题，这个病，最严重会严重到哪里？

肯定，所有疾病最严重肯定是死亡，但危及生命的主要原因是什么大家知晓嘛？

在比较早些的时候，肠套叠的治疗只有两种，一种是观察，使用开塞露、补液等方式，等待自行痊愈；另一种就是手术，自行痊愈失败，或者考虑已经有肠坏死，那就直接手术治疗。这两种治疗方式，很少会导致患儿死亡，甚至现在还有大量医院，目前依然以这两种治疗方式为主，当然了，还有转院作为辅助治疗方案中最重要的一种。

那细心的教授观众一定发现了，手术创伤大，有没有办法通过自然腔道，将套叠的肠道复位，来减少手术率，让整个肠套叠的病程获得更高的收益呢？有的，60年前国内的余亚雄教授就已经开展这样的技术了，那就是肠套叠的空气灌肠。

这个方法很简单，就是往患儿的菊花里打气，通过X线观察肠道的情况，这个技术让很多肠套叠的患儿避免了手术，减少了花费，但随之而来的，就是严重并发症导致死亡的问题。

我们知道，小孩的呼吸是以腹式呼吸为主，当肠道套叠导致水肿，肠壁脆弱的时候，再从后面注入大量空气，极易导致肠道穿孔，继而引起张力性气腹而死亡，还有就是腹腔被粪便污染，导致感染性休克。

千万不要小看这个感染，临床有时候一些死亡，就是万千巧合堆积出来的，比如我们做儿科、儿外科，患儿的精神状态是一个很重要的指标，但偏偏做空气灌肠的时候，是需要给小孩镇静的，那肠子穿孔，感染休克了，小孩子自然睡得很沉，但这会到底是休克引起的还是镇静引起的，说不清。加上肠套叠的小孩大部分都是晚八九点吃完饭来的，入院检查、准备、灌肠，这一通折腾下来，可能就十一二点了，大夫累了家长也累了，光关注肠子复位了，孩子情况可能就会忽略，等第二天早上喊不醒，肯定迟了 。

当然了，除了空气灌肠，还有水压灌肠复位，相对来说，避免了张力性气腹，但一旦穿孔，大量粪便顺着水冲刷腹腔，感染会更加严重。

所以，疾病的治疗，它是一把双刃剑，肠套叠的自然腔道复位，确实让很多儿童获益，但也有小孩因此失去了生命，我们并不能因此去否定治疗的进步，也不能因为退缩不前，能做的，就是尽量的去识别风险、告知风险，并与家属工担风险，这也是医生这个职业，最大的意义。