一名医学生怎样提高自己的临床思维和逻辑？ 第1页

先说结论：提高临床业务水平，没有别的窍门，就是多看书，多实践，多思考。

笔者在多年的实践中总结了一套行之有效的医学生的学习方法，在这里跟大家分享一下。

任何人读书都是要经过先把书读厚，再把书读薄的过程的，对于刚入门的医学生，面对繁多而又不熟悉的医学知识，必然会眉毛胡子一把抓，感觉无从下手，这是再正常不过的事情。

虽然医学知识主要是靠背，但也不是死记硬背，一定要理解其背后的逻辑和规律。

医学基础课程大致可以分为三类，第一类是形态学，如解剖学、组织学与胚胎学、病理学，这一类课程主要论述了人体在正常和病理状态下的组织形态。第二类是功能学，如生理学、细胞生物学、病理生理学，这一类课程主要论述了人体正常生理功能和病理状态下的机体反应。第三类则是化学类，如生物化学、分子生物学，这类课程主要论述了机体内部的化学反应。

基础课程每本书开篇都有总论，总论无论长短都是对这门学科最高度的概括和总结。一般会提出若干规律性的论断。

比如《组织学》的总论一开始就指出，细胞是人体最基本的结构和功能单位，在细胞之间有一些由细胞产生的非细胞物质，称作细胞外基质，细胞外基质由纤维成分和无定形的生物大分子组成。功能相近的细胞群和细胞外基质组成了组织。

所以当你学到后面各论里的基本组织时，你就会发现所有的基本组织都是按照细胞+细胞外基质的框架来论述的。

比如疏松结缔组织：组成结缔组织的细胞主要包括间充质干细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、浆细胞、脂肪细胞，每种细胞又有不同的形态学特点和功能；而结缔组织的细胞外基质的纤维成分有胶原纤维、弹力纤维和网状纤维，也具有不同的形态学特点和功能。结缔组织的细胞外基质的无定形生物大分子主要包括蛋白多糖、纤粘连蛋白和组织液^[1]。

这样背书，是不是有条理多了。

当然对于组织学这样的形态学，最重要的还是在了解不同组织的特点的基础上，能在显微镜下辨别，这还需要题主在实验课上多下功夫。

又如《生理学》一开篇就指出，生理调节的方式有三种体液调节，神经调节，自身调节，最终的目的是达到内环境的稳态。机体通过反馈和前馈这两种方式自动控制三种生理调节。之后，又论述了这三种调节方式起作用的机制，也即细胞的基本结构，受体和信号转导，电机械耦联。这几点就是生理学的框架。

等你复习到各个系统的生理功能时，你就会发现，都逃不出总论提出的这几点规律，都是在讲这个系统有什么功能，这些功能又是受到哪些神经和激素的调节，而这些调节起作用的方式都是通过不同细胞的信号转导通路，调节的模式则不外乎前馈和反馈调节。

总论指导各论，各论又丰富总论，这样，你背书就有了头绪，也就能做到纲举目张，执简御繁。

然后是临床课程。也是一样的道理，总论指导各论，各论又丰富总论。

一般来说，临床课程在初学时一定要抓住大框，重点放在每种疾病的定义、诊断标准；治疗原则以及其他逐条列出的经典论述，比如肺炎用药72小时后患者仍不退热的原因；房颤患者突然心律变齐的原因等。

第一遍学习的目标是考试拿高分，力争对所学的常见病和多发病有一个初步的印象。

当你真正进入临床实践的时候，如何将既往学过的知识串联起来，这是题主需要去思考的问题。

临床所有科目的总论，就是《诊断学》的症状学。怎么来看病，这个问题在诊断学的开篇就论述过。首先是问诊，之后是查体，之后是辅助检查的判读，包括实验室检查和影像学资料，最后是结合流行病学资料做出诊断。

任何一个患者都是以某个症状为主诉来看病。

因此症状学所列举的常见症状对应的疾病一定要熟悉甚至能背诵下来，这样面对患者的时候才能真正心中有数。

所谓“问诊”，并不是漫无目的的瞎问，而是在根据症状预设的疾病范围内按图索骥。

比如心内科最常见的症状：胸痛。诊断书上写了一大堆可能的疾病，粗看一遍很难记住，但其实你仔细阅读之后就发现，诊断学的编排很有逻辑性，他就是按照胸部的解剖结构进行的分类。

胸壁：外伤，带状疱疹。

胸膜：气胸，胸膜炎，胸膜肿瘤。

肋骨：骨折，肋软骨炎。

肺：肺炎，肺栓塞，肺脓肿，肺癌。

心脏：心包炎，心肌炎，心梗，心绞痛。

纵隔大血管：主动脉夹层。

食管：反流性食管炎。

最后是全身性其他部位疾病的牵涉痛。

同样的逻辑可以推广至腹痛、头痛，这样你是不是发现症状学容易很多了^[2]？

当然面对患者，尤其是急诊患者，你不可能一口气把这么多疾病问个遍，这时候就要根据流行病学和疾病的严重程度分出个先后次序。

对于一个老年人，首先应当考虑到三大致命性胸痛：急性心肌梗死，主动脉夹层，肺栓塞。而对于年轻人，则更多的考虑肺炎，气胸，心肌炎。

那么以一个老年胸痛患者为例。要着重围绕上述三种致命性胸痛进行问诊，问胸痛的部位（胸骨后？胸前区？胸背部？），性质（压榨性？撕裂样？），持续时间，诱因以及加重缓解因素（含服硝酸甘油是否缓解？活动后是否加重？是否和呼吸运动有关？），伴随症状（晕厥？呼吸困难？腹痛？下肢水肿？）。

接下来当你考虑这个患者是急性心肌梗死（胸骨后突发压榨性疼痛，持续超过半小时，服用硝酸甘油不缓解），那接下来就要开出针对性的辅助检查，最重要的是心电图以及肌钙蛋白和心肌酶谱的检查。心电图的判读历来是各级考试的重点。而肌钙蛋白和心肌酶谱的变化趋势也是考试的重点，多长时间开始阳性，多长时间达峰，多长时间转阴，二者不同时阳性如何解读。

之后，你根据心电图和心肌损伤标志物确诊了心梗，下一步就是针对性的治疗。还是要先记住大的原则，再记具体用药。

抗栓：阿司匹林，氯吡格雷，替格瑞洛；

调脂：他汀；

扩冠：硝酸酯类药物；

降低氧耗：β受体阻滞剂；

及时的血运重建：PCI或者溶栓（注意治疗时间窗）

记住了大框，然后再具体记忆常用药物的适应症和禁忌症，这样就有条不紊了。

记住治疗原则是很重要的一件事情，当你还不能确诊某一种疾病的时候，面对呼吸困难，如果倾向是肺源性的（比如肺部听诊有干罗音），那么消炎化痰平喘没有任何问题，如果是急性腹痛（生命体征尚平稳），那么禁食水、抑酸、补液、消炎也不会有任何问题^[3][4]。

就这样，从诊断到治疗，一个具体的疾病所需要的记忆的知识就都串联起来了。再通过不断地实践，你对医学知识的运用会越发的熟能生巧。

其实有的患者，尤其是急诊，可能根本不会给你问诊的时间和机会。

对于一个意识障碍的患者，首先你应该做的是判断他是否还有大动脉搏动、是否有自主呼吸、是否有可见的大出血。

如果大动脉搏动消失、自主呼吸消失，你应该立即进行心肺复苏，如果有大出血，应立即进行止血。

当然如果患者一息尚存，你应该立即监护他的生命体征，针对异常的生命体征进行对症治疗，并纠正可能的可逆性诱因 (如低血糖等内环境的紊乱），先稳定住生命体征。

只有先让患者活下来，才能进一步去完善相关检查，针对病因进行治疗。

这样的原则可能书上不会详细的指出来，只能是来源于临床实践，也就是所谓的临床经验。

临床经验丰富了你的理论知识，你可能会形成自己独特的处理疾病的方法，到了这一步，你的业务水平已经可以独当一面。

最后，你还要开阔你的眼界。一个人的一生不可能把所有的疾病都看个遍，但是我们可以从书籍中汲取经验教训。

“他山之石，可以攻玉”。

闲暇的时候可以阅读一下《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》等专业期刊的病例汇报章节，或者是阅读一些名医院、名科室的病案集，这样会极大的丰富你对疾病的认识，在鉴别诊断的时候会有很大的助益。

这里给大家推荐一套临床病案集子，都是全国的名院名家编写，笔者读完几册后收获甚大，希望对大家也能有所帮助。

以心内科医生为例，其成长过程应当是首先要成为一个合格的内科医生，然后是合格的心内科医生，最后才是有介入专长的心内科医生。

1. ^李继承，曾园山，组织学与胚胎学[M].北京:人民卫生出版社,2017
2. ^万学红，卢雪峰，诊断学，第9版[M].北京:人民卫生出版社,2017
3. ^葛均波，内科学，第9版[M].北京:人民卫生出版社,2017
4. ^Frédéric Lapostolle,Aurélie Loyeau,Sophie Bataille,Thévy Boche,Gaëlle Le Bail,Lisa Weisslinger,Jean-Michel Juliard,Yves Lambert. New European Society of Cardiology guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: effect on physician’s compliance and patient’s outcome[J]. European Journal of Emergency Medicine,2019,26(5).

参考

1. ^ 李继承，曾园山，组织学与胚胎学[M].北京:人民卫生出版社,2017
2. ^ 万学红，卢雪峰，诊断学，第9版[M].北京:人民卫生出版社,2017
3. ^ 葛均波，内科学，第9版[M].北京:人民卫生出版社,2017
4. ^ Frédéric Lapostolle,Aurélie Loyeau,Sophie Bataille,Thévy Boche,Gaëlle Le Bail,Lisa Weisslinger,Jean-Michel Juliard,Yves Lambert. New European Society of Cardiology guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: effect on physician’s compliance and patient’s outcome[J]. European Journal of Emergency Medicine,2019,26(5).