当今我国公立医院DRGs支付方式开展情况如何？遇到的瓶颈有哪些？ 第1页

本地刚试行，暂时还没有运行情况反馈，但据本科室之前几个月的情况来算还是有少量盈余的。本月试行以来影像科CT和MR开单量明显减少，住院病人预约CT基本当天都能做到。

就说一点体会。控费没意见，医疗过程中确实有不合理的支出，现在医保已经有很多药和耗材降到白菜价了，化疗一个疗程从一万多降到一千多，穷人也能治得起癌了，作为临床医生表示欢迎。但是对于还没降价的耗材比如TIPS支架一个就大几万,啥都不干就这一样东西已经超了DRG对食管胃静脉曲张破裂出血的支付标准，肠梗阻导管一个几千块加上检验也超过了不做手术的肠梗阻的支付标准。有时权重定的很迷，直肠APC比结肠EMR权重高，食管APC比胃ESD权重高，这显然会造成很多不必要的食管直肠小息肉住院治疗。至于慢性胃炎、食管炎、功能性消化不良、肠易激综合征等也给四五千的定额，私以为这样的病根本不该住院，尤其是三甲医院，纯属浪费资源，权重需要进一步降低，或直接不给报(杜绝为了医保报销住院体检现象)。关于几千项合并症和并发症的判定则更是荒唐。

DRG的诞生是为了解决不断上涨的医疗费用，但是DRG本身只是定价，它解决不了低标入院，过度治疗的问题。单价下来了，医院在增加服务数量的情况下，还是能保持业务收入的持续增长。要想让某个产品的价钱下来，那就得让提供者竞争，打价格战。DRG并不能达到让医院之间打价格战的目的。

而DRG的升级版，DIP，很快就要来了，DIP是实实在在的釜底抽薪，它首先确定了一条，医院可以使劲的干，但是医保支付的总额费用不会超支，不可能超支。我今年有一千万医保资金，你就是干出两千万，三千万的活，我还是只给你一千万。你要低标入院也好，过度治疗也好，随你，算你高尚，自掏腰包，倒贴2百为人民服务。这逼迫医院去提高医疗服务水平，越高难度系数的病系数越高，什么感冒发烧，头疼咳嗽，这些小毛小病注定了在系数上会非常吃亏。系数是什么？，系数就是分钱的比例。你看一个病给你算几分，比如肺炎算一分，胆囊切除术算三分，假设你甲今年看了十个肺炎，乙做了10个胆囊切除术，年底清算，医保总记给一百块，分钱的算法是

甲:10/（10*1+10*3）*100=25。

乙理所当然的拿走剩下的75块。

不仅如此，DIP还设计了逼迫医院价格战的规则。每年测算每个疾病的治疗费的平均值。比如都是肺炎，甲医院治疗了十个，平均费用是100，而乙医院也治疗了十个，平均费用是80，那么甲医院因为治疗费明显高于两家医院共同的平均费用太多，就可能超过平均值X%部分被拒付，少付或者其他的处罚，这要看每个地方具体制定的规则。谁的价格更低，谁就能拿到医保更多比例的钱。医院之间就会想方设法提高医务性收入，降低总费用。总费用低于整个地区的平均值，或者接近平均值就能拿到额外奖励，或者更多的分配比例。同时提高医务性收入才能保证总价下来了，但利润基本不变或者小幅度改变。提高利润率来保持利润。医院会从不关心医疗总费用到对价格十分敏感改变。以前的医师只知道专业的角度该用什么药，做什么检查，不必太在意费用问题。以后的医师看病得有计划有盘算，我治疗这个病人用什么药，做什么检查性价比最高。盘算不好，药用多了，用昂贵药，最后的结果一定是总费用超平均值，看病非但不赚钱，还可能亏钱进去。

DIP的风险点在于如果医疗投入不足，但需求旺盛，把供求矛盾甩给医院以后，医院不愿意接会发生很不好的事情。医院会把一些不赚钱的需求全都忽略掉。医生判断是小病通通都门诊治疗，住院要DIP啊。门诊不用。医院会挖掘门诊的盈利能力，可以住院可以门诊的通通门诊，而且要把门诊次均费用推上去，反正门诊费用多半是自费，医保不报销。再有就是疯狂做手术，手术越多，手术越难，利润越大。

DRG也好，DIP也罢，医院，药商，耗材商，设备商都是利益受损者，患者也未必受益。最大的受益者是软件商，这么复杂的计算，流程，不上系统怎么玩？，这么大的需求，软件商赚的盆满钵满的。信息化就是个无底洞。

在DIP模式下，医疗人员以外的人员，软件投入成为了必须品。

第一，要求医院要养一批专业素质过硬的病案编码员，一个病人的疾病，采用不同的首页编码会得到不同的系数。

第二，医院要养一批优秀的会计人员，要做好测算，什么病人收多少，费用控制在多少，才能保证医院的收益最大化。有点数学上线性规划的意思。每个月，甚至每个周对医院的营收进行分析，提供确定发展方向需要的数据支持。

第三，医院要养一批计算机人才，需要大量的信息化手段完成各种测算，统计，文书工作。信息系统跟不上，相当于打仗的枪炮不好使，再厉害的士兵拿着拉栓式步枪和别人自动步枪枪拼，也是拼不过的。

上面这三点，试问，一般的小医院做的到吗？。电子病历系统都没做到全覆盖，有的地方有的医院还在手写病历。DIP了怎么玩？。尤其是一些小规模的私人医院，你让他花几百万买个信息系统，他宁可多招两个退休医师。只有大型医院砸得起这个钱，集团化优势会在这个时候显现。而且，难度系数越高的疾病，分配系数也越高。小医院能治什么难度系数高的疾病？，要有那实力，就不叫小医院了。我估摸着DIP运行一些年以后，一定是小医院半死不活，专做公卫赚钱。区域大型综合医院越做越大，形成行业托拉斯，垄断一个地区的中高水平的医疗服务。几家大医院联合起来，共同推高自家核心病种的分值。DIP每个疾病的平均费用都是根据历史费用来做的加权平均数。一旦形成行业托拉斯，大家就可以心照不宣的把某些疾病的平均费用维持在一个有利于医院的范围内。

我估摸着未来三五年内既懂医学，又懂计算机或者统计学，经营管理的人才进入三甲医院会比较容易。这类人才目前相当短缺。本科毕业想从临床改飞的同志们可以考虑下跨专业考个研究生。没什么后台，靠实力就能进入三甲医院后勤部门，拿着比临床差不了太多的工资奖金，不用倒晚夜班，不用为了进职称下基层，不用去抢有限的几个主治，副主任医师的名额，还作为医院领导眼里的香饽饽。说不定哪天就高升当个副院长啥的。何乐而不为呢？。当然，这也只是我的想象，也许三甲已经有了这方面的人才储备，毕竟人家对政策是很敏感的。