猫为什么有很多死于尿毒症？ 第1页

谢邀，这个问题下的各位老师回答都有道理，但是严谨上来说由于种种原因（下详），

我们尚未完全了解猫的慢性肾衰发病机制。从科学上来说，贸然下“很多猫最后死于尿毒症”这样的结论，并归咎于特定的几种原因（缺水、猫粮、尿道堵塞等），这是不合理的。

开篇警告：接下来我会从循证医学和基础医学的角度上尝试解决这个问题。由于哺乳动物（包括人类）的器官和疾病诊疗方案具有相对较强的共性，我是畜牧兽医出身，没有人医的执业资格。本回答内容仅进行自然科学的发掘与探讨，不接受任何医疗咨询，也不提供任何临床建议。

我们先直面题干：

一、尿毒症是什么？猫的发病率和死亡率真的很大么？

说到尿毒症，我们的话题就绕不开肾脏这个器官。哺乳动物的肾脏，用途和解剖特征上是相同的，当然，由于物种不同，在实验室的正常指标和功能强弱上有一定差异。在胎儿发育相对成熟后，肾脏负责尿液的产生、过剩的物质、异物和代谢终产物的排出，并且参与内环境的稳态调节和内分泌的功能，它是人和其他脊椎动物（其他门下的动物排泄系统不是这玩意）最重要的排泄器官。

而尿毒症，狭义上来说就是肾脏失去功能，导致的一系列严重的综合症状。上面我们知道了，肾脏负责排泄和稳态调节的功能，一旦失去这些，动物的身体会面临什么可想而知。然而尿毒症只是这个疾病的俗名，它的学名我们称其为“终末期肾脏病”。在尿毒症发生之前，肾脏疾病经过长时间的发展和累积，逐渐损坏到完全失去功能，一定程度上，终末期肾脏病是慢性肾病（CKD）发展的最终结局。

这里面存在一个内在逻辑是，假如很多猫都会患上尿毒症，那代表着猫的慢性肾病（CKD）发病率一定是很高的。这个数据我们可以参考最新版猫内科学的内容，这本巨大的单手钝器在2020年6月已经被翻译进了国内，然而就算享受折扣购买它也要600多块钱（我舍不得买所以读的是原版orz）。

猫内科学的原话是这样的：

大多数猫的CKD是不可逆的，而且一旦获得很少能够治愈。尽管由于先天性的疾病会导致3岁以下的猫CKD发病率一过性地升高，然鹅在流行病学上发病率依然以5-6岁起开始缓慢上升。在转诊机构中的老年猫群体中，发病率会高达35%。猫的慢性肾脏病在临床中很常见，是猫咪最重要的代谢性疾病。据估计，一般在猫科动物群体中，CKD的患病率总共有1%-3%。

请原谅我蹩脚的英语阅读能力和渣翻译，也许你会觉得，总患病率1%-3%也不多嘛，众所周知人类的CKD发病率都高达10%左右了。然而我们不可忽略的是，在自然环境中，猫科动物经过自然选择，寿命本身就存在很大差异，有的在2岁左右就夭折，有的则可能活到10岁以上，相当大部分的猫，其实是活不到慢性肾病高发的年龄段的。

从数据中我们可以看出猫的慢性肾病是一种典型的老年病，这和肾脏的结构与功能有关：肾脏的基本功能单位我们叫它肾单位，在每个动物出生的时候，肾单位的数量都是恒定的，随着时间推移，肾单位只会越来越少，不会增多。一旦因为各种原因导致肾单位的损坏丢失，则不会再复原或得到补充，也就是说其实无论有没有患会导致肾脏持续损伤的疾病，肾脏本身都是一种消耗件。然而猫CKD的具体发病率多少，业内并没有严格的共识，一般大家都认为猫发病的可能性是相当高的。比如被我们所熟知的猫博士林政毅就说：“所有年龄层中的猫咪中有一半患有慢性肾病，而15岁以上猫咪患病比例更高达八成”，这句话来自他的著作《超强图解猫慢性肾脏疾病早期诊断与家庭护理》序一。我个人认为不是很靠谱，毕竟这代表着铲屎官无论任何情况下平均每养两只猫就有一只可以检查出腰子问题，这种事情明显就没有发生。但是作为猫晚年健康的第一杀手，慢性肾病是名至实归。

很多老猫都会面临这种严重的问题，并对晚年的生活带来很大的威胁，但它们最终的死因是否是尿毒症？

肾脏是一种很有趣的器官，它拥有非常强大的代偿能力，我们一般使用血液中的肌酐含量来评估肾功能的强弱。我们知道，正常的肾脏哪怕切除一个，肌酐也不会出现明显上升，只有在肾单位丢失达到总量的三分之二的时候，动物的肌酐才会出现明显异常。此时我们会使用国际肾脏疾病协会（IRIS）对猫CKD进行的分期，肌酐越高，病情越严重，预后越差。

也就是说，确诊慢性肾病并分期的患猫，肾脏已经丢失三分之二以上了。在这种情况下，根据2019ISVPS 猫专科国际证书课程讲义（来源：宠医客），不同的因素、不同的时期、主人的悉心照料和患猫的并发症都可以影响最终的预后，患猫病情稳定的情况下可以生存数年然后因故（如尿路感染）突然丧失代偿能力，也有报道称：诊断为IRIS 4期的猫，肌酐高达440μmol/L以上，存活时长可高达920天；诊断为IRIS 2期的猫，存活时间可达到3107天。而这个数字，相对于平均寿命15-20年的猫来说，真的相当令人满意，也可以由此看出，慢性肾脏疾病本身在控制得当的情况下，病程发展是极其缓慢的。

而默克兽医手册【2】更是直接地记载着：犬猫在仅剩一小部分肾脏组织（5%-8%）有功能的时候，经过适当的治疗仍可存活很长时间。让好端端的两颗肾脏消耗到如此程度，这个过程本身就极其漫长。

我们要注意到的是，由于CKD老年高发的特性，消耗到最后、患有尿毒症的动物大部分都是老头儿老太太。除了肾脏问题外，它们本身身体状态就不会好到哪儿去，整个身体机能都在减退，虽然罹患肾衰，但最后致死的却并不一定是这个因素。在临床的工作与学习上，我常见的猫咪除了肾衰外，往往有一些奇奇怪怪的死因，比如营养不良、比如感染、比如心脏功能自然的减退、最终爆发的多器官衰竭（MODS），尿毒症和它的并发症直接致死的只是一小部分，而且是可以护理和控制的。

所以是否有很多死于尿毒症的猫，我个人认为不太好说，但一定程度上，因为尿毒症而死掉的猫绝对没有铲屎官想象的那么多（有点抬杠的意思吼，毕竟动物高龄横竖都是要死的，死于尿毒症和死的时候患有尿毒症真的不是同义语），因此就算家里的毛团诊断出了慢性肾衰，鼓起信心悉心照料也有机会存活很久很久。

二、认识猫的肾脏，以及引发慢性肾病的可能原因

接下来我们要面对那个严峻的问题了，为什么猫这么容易得慢性肾病？

猫的肾脏位于腹腔背侧，第二腰椎前方。每个包含有20万左右肾单位。和所有羊膜类动物一样，它的肾脏从事着排泄废物、稳定内环境和内分泌的工作，形态结构上没有太大的差异。当然，从比较解剖学上，猫的肾脏和人类的差异还是有那么一点点的，比如猫的肾脏分布是左低右高，和人类相反。

有趣的是，除了部分遗传性肾病（如多囊肾），以及高血压、免疫介导性等因素的肾脏疾病外，大部分猫所患的肾脏疾病的病理学变化是肾小管间质性肾炎。不同的研究文献对猫间质性肾炎占肾病总数的认知不同，综合占比5-7成以上。

很多猫在检查出罹患慢性肾衰的时候并没有具有临床意义的尿蛋白（和犬和人类不同的是，猫的尿蛋白一旦出现后果则更加严重，UPC＞0.2，仅轻度升高即与存活率下降有关），肾脏活检病理切片也找不出确切的病因，因此穿刺的意义也不大（PS：穿刺可以明确病理，但是病因是啥？不好意思不知道orz）。于是我们并不能知道在这些可怜的家伙身上发生了什么，临床兽医学上从来都没有给这些猫的病因下一个准确的定论。

那么我们就真的不能知道猫为什么那么容易肾衰了么？既然病理明确，或许我们可以从肾小管间质性肾炎开始，结合猫的生活习性来进行一下探索。

1）了解一下肾小管间质性肾炎（interstitial nephritis）

我畜牧兽医学的主要是大动物，涉及到我国农牧业的重要岗位，基础医学这方面讲解的主要是牛、羊、马等经济类动物的肾脏疾病。我所学的动物病理学【3】特别介绍了这个病多与感染和中毒有关，比如布鲁菌病、钩端螺旋体病、牛的恶性卡他热、马的传染性贫血等，以及中毒和部分抗生素导致的。毒性物质经过血源性侵入肾脏，从肾小管开始起病，导致肾小管间淋巴细胞、单核细胞浸润增生，炎性病变逐渐增多，最终导致肾单位被破坏和肾脏纤维化。

而人类临床医学对间质性肾炎了解得更加透彻，根据内科学第八版【4】所述，慢性的间质性肾炎（chronic interstitial nephritis，CIN）是以肾间质纤维化和肾小管萎缩为主要病理的疾病，对于人类而言，它的病因多种多样，但常见的也是含有马兜铃酸的中药、止痛药或者环孢素、一些重金属、放射线等等。概括下来病因和动物类似，大多也是血液中的药物和毒素导致的。

铲屎官们可能坐不住了：“我们猫没吃什么药、没吃有毒的东西啊，怎么会得这个病呢?”好吧，咱们从肾小管的结构和功能说起。

我们知道，肾脏的基本功能单位是肾单位，这些微小又精密的小家伙数量多达几十万到上百万个，组成了复杂而庞大的肾脏器官。通常上我们把肾单位分成肾小体和肾小管两部分。

肾小体由肾小球和包裹着肾小球的肾小囊组成，肾小球说白了就是一团毛细血管网，血液经入球小动脉流经这里，再从出球小动脉离开，然后肾小球就会把除了血细胞、大分子蛋白质以外的物质过滤到肾小囊内，这些过滤到肾小囊里的、和血浆成分相似的液体，我们叫它超滤液，或者称作原尿。接下来，原尿会从肾小囊流向肾小管。

肾小管结构总体上包含了近端小管、髓袢和远端小管三个部分。不同的部分，对不同物质的处理也有所差异。由于肾小球过滤出来的原尿和血浆成分相似，原尿进入肾小管后我们开始称作它为小管液（我明白没走多远就换了三个名字是很烦的），肾小管就要把小管液里有用的东西转运回血液，这个过程我们叫它重吸收（reabsorption）；但是同样，流经肾小管的血液里也有着机体不需要的酸、氨类、多余的离子、药物和毒素等玩意儿，这些东西又会被肾小管从血液中转运到小管液里，这个过程我们叫它分泌（secretion）。一番漫长反复的处理后，这些液体才被排出体外，成为最终的尿液，我们叫它终尿。

所以说，如果说肾小球的工作是将一部分小分子物质从血液中过滤出来并且为肾小管提供用来处理物质的水分，那肾小管就是加工以及决定物质是保留还是排出的主要场所（还有一部分是经过集合管分泌和重吸收的，但是集合管不是肾单位的一部分），它的血供丰富，任务相当繁重。虽然肾小管上皮细胞具有一定的再生能力，但如果要处理的东西浓度不对、或者毒性太猛、亦或者被毒物和过敏源反复刺激，再再或者由于肾小球出故障导致无法被肾小管处理的大分子的蛋白质进入了肾小管等等……那不好意思，该发炎的发炎，该坏死的坏死，能用的肾单位不够用了，肌酐等代谢产物排不出去并在血液里累积，这样就成为慢性肾脏疾病了。

2）猫本身的特性，可能与间质性肾炎存在的关联

猫咪的间质性肾炎发生几率高得让人有些匪夷所思，据我所知，以人类为参照，人类的肾脏疾病多以肾小球疾病为主，最终才因为持续的蛋白尿导致肾小管的损坏。直接破坏肾小管的并不多，肾小管间质性肾炎发生率相比整个人类肾病群体，则显得没那么重要。对此我曾经和一位人类肾内科的老师 @银闪展开讨论，而他作为临床医师，我若没有充足的论据显然说服不了对方。

那问题到底发生在哪儿？

部分猫咪患有慢性肾衰的家长可能发现了，猫CKD起病的早期往往会出现多尿，由于水分的重吸收主要在肾小管进行，这是肾小管损坏的重要特征。无论是近端小管、髓袢降支（髓袢呈U字形，前半段为降支，后半段为升支）还是远端小管，都可以重吸收水分，因此多尿代表着从近端或者说至少从髓袢降支开始就已经损坏了。

这里不得不提到髓袢的降支，它对水的通透性很强，让小管液里的水分可以不断地重吸收回血液。根据动物生理学【5】介绍，髓袢分布于动物肾脏的髓质，髓袢越长的动物，对尿液的浓缩能力就越强，尿液的渗透压相比于血液就越高，比如沙漠中的哺乳动物可以产生17—25倍于血浆的超高渗尿液，对于这些动物来说，它们的小管液中存在着极高浓度的毒素和代谢废物。我们可以理所当然地认为，这样对肾小管的刺激和毒害就相对越大。

但是肾脏很明显没有这么废柴，哪怕是沙漠动物在正常使用的情况下，也没有说坏就坏的道理。而且很遗憾我并不知道猫的髓袢有多长，于是为了知道猫来自于什么样的生活环境，我调查了猫的发源地，从《人类“吸猫”小史》【6】这本书中，我得到了家猫最初驯化的地点：

在21世纪初，一位名叫卡洛斯·德利斯克尔（Carlos Driscoll）的牛津大学博士生决定去解决这个问题。踌躇满志的他骑着摩托出发，想要从全球1000多个猫科动物中挑选出基因样本，来看看能否准确地找出家猫的祖先。他在以色列用活鸽子作饵诱捕猫，在蒙古和野猫打成一片，在苏格兰剪下路毙猫的耳朵，甚至在美国博取了热爱名贵奇猫的收藏家们的信任，允许他测试自己爱宠的DNA（脱氧核糖核酸）。
这个项目持续了将近十年，然而结果证明是值得的：从血统高贵的波斯猫到低贱的流浪猫，从曼哈顿的城市街霸猫到新西兰森林中的野猫，他最终发现，家猫并非是多个猫种基因混合的结果，而是单从Felis silvestris的一支演化而来。更加令人惊讶的是，它们全部沿袭自lybica这一亚种——这是一个仍旧活跃在土耳其南部、伊拉克和以色列等近东地区的土著猫种。
——人类“吸猫”小史

我们从这儿了解到了，家猫在新月地带与人类结缘。这块地方是典型的地中海气候，夏季较长，炎热干燥；冬季较短，温凉多雨。比起沙漠气候，这儿相对来说更加肥沃，并孕育了灿烂的人类文明。由此可见，猫的尿液浓度并不会有沙漠动物那么高，但它们的尿比重明显也高于平原生活的哺乳动物，一只健康而没有肾脏疾病的猫，尿液比重至少要达到1.035以上——而人类的尿液比重正常情况下则在1.003-1.030之间，人类的尿液浓度正常上限，还够不着猫咪的下限。

既然尿液浓缩能力更强，我们有理由相信，在水分更加缺乏、或者毒素更高的情况下，猫咪的肾小管确实相对人类来说更加容易坏掉。当然我想这并不是唯一的因素。在最后关于此事的交流中， 银闪老师警觉地问我：“人类有170-240万个肾单位，为什么猫只有40万个？”

我跟他解释后，他说：“太少了，这样代偿能力太弱，可能一场急性中毒就没有多少了。”不可否认，这也是可能的原因。我们知道肾单位是以数量取胜和代偿的，中毒后，肾小管就可能损坏，肾单位亦可能因此凋零，那数量少的注定比数量多的要更容易造成严重的后果。

那换句话，猫咪难道更加容易中毒吗？是的。

我们可以发现，在和猫咪生活在一起的甜蜜时光中，我们吃的、用的一些对人类没有明显毒性的东西，对猫甚至对狗来说，都是毒性巨大的。

对人类无害但对猫伤害巨大的其他物质暂且不提，光对猫有肾毒性的食物，就有葡萄，以及百合科的部分植物等，都可以小剂量地让猫的肾小管快速损坏并导致急性肾衰。机制我们尚且不明，但是推测可能与酶的缺失有关。我们可以推论，在自然环境中绝大多数毒物来自于植物和矿物，因此吃草刮地皮的植食与杂食动物相应的更容易演化出多样的酶来以对抗食物中存在的毒性。而肉食动物作为食物链最高层级的消费者，极少或者并不直接参与植物矿物毒素的分解与代谢。因此它们的抗毒能力并不会比作为杂食的人类表现得更好，能导致犬中毒的食物和药物相对来说还少一些，而纯肉食的猫科动物在毒物的耐受上可以说表现得稀巴烂。

三、为什么我们很难得出肯定的答案？小动物临床和对慢性肾病的研究，我们面对的难题

综上，我们大概可以推测出猫咪为什么肾小管容易损坏可能有三个原因：1、尿液更浓缩；2、代偿能力弱；3、抗毒能力天生弱。

然而，我们把可能的风险都规避掉，尿液更浓缩就引诱猫多喝水、适量地摄入盐分、远离可能导致猫咪中毒的物质，做到这份上，能否保证一定预防猫的CKD和尿毒症？答案依然是不能。

我一开始就介绍了，肾脏是一种消耗件，CKD也并不是某种可以预防的特定疾病，而是因为各种原因导致有功能的肾单位减少到不足以维持生命正常状态和指标的统称。它病因繁多，发病原因往往并不局限于肾脏本身，还与内分泌、免疫等其他系统乃至全身状态有关，并且这种有功能的肾单位逐渐减少无论快还是慢，随着年龄增长都是必然发生的。

而且我们虽然一定程度上掌握了肾脏的功能、构造与病理，并经过观察规律、实验、统计等研究方式大概了解了肾脏疾病的防控办法。但由于肾脏生理较为复杂，我们依然未能完全了解这个器官的全貌。作为一种长年累积所致的慢性代谢病，它的病因往往并不是单一的，我们根本没有办法去追溯猫漫长的一生中发生了什么才导致了这样的结果。

更糟糕的是，由于肾脏代偿能力强大，在肾单位损失一半以上之前，往往不会有显著的症状和指标的上升，肌酐和尿素这种具有特异性的指标，往往在动物肾功能已经失去一大半后才会出现明显异常。一旦确诊，往往已经处于晚期。对于铲屎官来说，肾脏病的隐匿性决定了对这种疾病的知晓率不会高到哪儿去，这样一旦稀里糊涂进展到出现食欲废绝、中到重度的肾性贫血等终末期症状再就医，我们可能就只能做好心理准备和这些毛团说再见了。作为铲屎官，能做的是在日常养护中尽可能维持动物良好的体况，减少可能导致疾病的不利因素。如若有充足的预算，则建议在动物逐渐步入高龄的时候（一般是6-7岁开始）对它们进行常规体检，重点关注肝肾生化、血常规以及器官的形态大小。体检频率以医生建议或既往病史、生活史（比如尿道狭窄、患过下泌尿道疾病、患过急性肝肾疾病、绝育公猫、长期食用同一款猫粮、肥胖等风险因素）而定。风险高的，建议半年一体检；风险低的，一年一次是最稳妥的选择。

这里可能有一个疑问就是，我为什么不使用时下最为流行的SDMA来诊断猫的慢性肾病。老实说，美国爱德士公司推出的SDMA肾病检测项目，我从2018年10月开始接触的它。我非常信任这个项目并希望它能够更早地发现猫的慢性肾病。在我遇到的实际情况中，肾小球滤过率下降的猫确实会出现SDMA的上升，但还有一部分猫检查出IDEXX SDMA临界或者高于正常值（接近或超过14μg/dL），但到如今肾功能依然完好（包括我自己的猫，由于项目宣传称“猫最多可以提前48个月发现慢性肾病”因此目前肾功能完好但SDMA升高的猫是否存在肾损伤我尚且未知）。我查阅了一切的国内可以找到的专业版兽医书籍，可能是因为翻译的时效问题，在市场上反响很好的IDEXX SDMA技术，在专业兽医书籍（包括本文我使用的猫内科学等）的泌尿系统疾病章节中，并没有什么介绍。

因此，虽然不能否认它确实有辅助诊断肾病的积极意义，但我个人学识有限，驾驭不了IDEXX SDMA，何况作为一项进行性发展的疾病，如若动物本身没有多尿和电解质异常等并发症，提前发现也并没有什么明显有效的干预手段（骗猫喝水？均衡膳食？让猫多吃湿粮罐头生骨肉？正常猫的保健也是这样啊）。综合考虑下我暂时放弃了它，但我依然对爱德士接下来的研发抱有极高的期望。

四、荐书（无利益相关）

鉴于猫的CKD知识过于繁杂，我没有在知乎上把它写明白的可能性。实际上本回答主要目的是我个人反刍知识和娱乐，我并没有对普通知友能够看明白我写的东西抱有任何期待。

但是有趣的东西总归要拿出来分享的，我也并不可能只跟同行同学们一起玩。对于非医学专业的普通铲屎官，首先感谢你读到现在，但如果感到云里雾里不知所云，又想对猫CKD有所了解，那你可以通过林政毅博士主笔的《超强图解猫慢性肾脏疾病早期诊断与家庭护理》【7】这本书，掌握一个基本的知识框架。由于林博士致力于猫疾病的科普，所以对于普通的有识之士来说，难度应该刚刚好。

当然作为科普读物的缺点也是显而易见的，书中没有专业的论据和引用的文献，相对来说，会略微缺乏严谨性，毕竟人家面向的群体也不是兽医专业人员。极其有趣的是，这本书里用可爱的插图形式，把晦涩的肾病知识描绘了出来。我购买这本书是馈赠亲友和当漫画看的，一边看一边找茬，满满的都是乐趣。

不，我更新了一下，现在有一点点利益相关了。

（｡ò ∀ ó｡）